盘子大、转型难！传统团体医疗险这只“大象”能否借AI“起飞”？

AI（人工智能）正在加速渗透企业经营各环节，但企业福利场景下的团险智能化却明显滞后。

9月23日，《每日经济新闻》记者从众安保险“2026团险战略升级发布会”上获悉，相关数据显示，83%的中国企业已在至少一个业务环节中常态化使用生成式AI。但在企业福利体系中，团险的智能化进程仍相对滞后。调研显示，国内受访HR（人力资源工作者）在预估福利成本、维护员工身心健康等具体场景中的AI实际应用率仍远低于10%。

传统团体医疗险市场体量庞大，却深陷系统老旧、人力依赖、赔付压力高企的发展困境，被业内比作难以转身的“大象”。值得关注的是，在政策引导健康保险高质量发展的背景下，行业寄望以数字化与AI改造传统团险，破解经营痛点，推动笨重的行业“大象起飞”。

现实困局：传统团体医疗险赔付高、竞争同质化

从市场供给看，传统团体医疗险多为一年期团险产品，市场陷入同质化、低附加值的“内卷式”竞争。据中再寿险研究分析，企业为提升员工的获得感，要求保险公司产品责任设计多以低理赔门槛的线下门诊保障为主，责任理赔成本居高不下，占总成本80%以上，且集中于小病小痛，甚至催生部分员工产生“过度医疗”行为，进一步加剧赔付恶化，导致保险公司涨费，形成成本上涨的恶性循环。

同时，线下门诊赔付多集中于年长员工，不能满足年轻员工多样化医疗保障需求，削弱了补充医疗对青年人才的吸引与留存作用。

赔付高企、供需错配的背后，暴露了传统团险风险研判能力不足的现状。暖哇科技资深合伙人兼首席市场官沈鹤龄表示，当前团险较少穿透小微企业员工个体，分析其数年就医行为、费用等风险数据。在沈鹤龄看来，借鉴互联网个险的成熟逻辑，在企业及员工授权前提下，该模式完全可以落地。通过调取个体医疗数据识别异常就医行为，完成前端核保调整，再搭配后端智能理赔，从事前、事中、事后三个环节实现全流程风险管控，改变原先滞后的管理方式。

在和缓医疗创始人李宇看来，团体医疗险与医疗服务必然走向集成化，对标美国联合健康旗下Optum模式，团险供应链管理需要跳出个险及增值服务的零和博弈逻辑，摒弃单纯比价、堆砌无效服务的旧思路，管理革新、引领整合医疗全流程成为行业挑战。据李宇预判，至2030年，缺少门诊控费能力的团体医疗将退出市场化赛道。

行业转型之际，也迎来了顶层政策的引导。2025年9月，国家金融监督管理总局印发《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，提出大力推进团体健康保险发展。在业内看来，政策推动企业补充医疗向医疗保障“第二支柱”转型，探索企业与个人保费共担机制，保障范围向创新药械、康复医疗延伸，覆盖人群拓展至员工家属，旨在缓解医疗保障体系存在的结构性矛盾，与基本医保协同提升社会保障体系韧性。

破局路径：数字化、AI改造成团险转型核心抓手

面对传统团体医疗险的多重痛点，多位业内人士均认为，通过数字化、AI科技改造，能让笨重的传统团险体系变“轻”，让庞大存量市场释放活力，实现“大象起飞”。

科技改造的落地，首先体现在就医理赔的体验优化与成本管控层面。蚂蚁健康AI保险服务事业部总经理张宇指出，通过商保码实现一站式结算，改善用户就医理赔体验；叠加AI健康管理工具，把一部分轻症就医需求转移至线上，减少不必要的线下门诊消耗，在提升服务体验的同时，有效压降整体理赔成本。

众安保险团险负责人吴晓磊表示，团险与个险在服务及风控逻辑上存在差异：团险参保人数多，具备风险分散的特点。但同一企业员工拥有相近的个人背景、风险特征，还带有鲜明的行业属性，行业属性既体现出个体风险特点，也折射出企业自身情况与行业人才生态。因此保险机构可依托行业、群体的共同风险特征开展产品设计。

在吴晓磊看来，基于这一群体风险特征，智能技术还可打通B端企业与C端员工两端的需求。“面向B端企业，结合其所属行业、人才需求输出整体福利方案，依靠AI完成成本分析、预算预测，量化验证福利投入实际效果，解决HR难以证明福利方案价值的痛点；面向C端员工，通过服务交互、理赔、就医等数据构建用户画像，在企业统一福利（第二支柱）基础上，精准推荐个人及家庭商业保障（第三支柱），兼顾群体共性与个体差异化保障需求，联动第一、二、三支柱，覆盖个人整体生活风险。”吴晓磊称。

沈鹤龄则谈到，团险实现可持续经营的关键，在于引入数字化与人工智能要素，实现更精准的风险识别与管理，破解企业成本、员工体验与保险公司经营价值之间的“不可能三角”，让更多业务从“能不能做”走向“如何持续做”。

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