科普｜主动脉瓣关闭不全别急于换瓣

主动脉瓣相当于左心室通向大动脉的一道门，心脏向外射血时这道门开启，射血完成后就应当紧闭，避免血液反流回心室内。要是这处瓣膜闭合存在缺陷，就会出现主动脉瓣关闭不全，部分血液逆向流回左心室，时间久了会加大左心室负荷，使得心脏体积增大，心功能逐步受损，严重时会发展成心衰。不少重度主动脉瓣关闭不全的患者，普遍觉得只能做瓣膜置换。如今外科技术持续发展，瓣膜修补技术愈发完善，部分病人可以保留自身瓣膜，但修补手术有严格适用条件，不能一味拒绝换瓣，患者应当结合自身情况权衡两种术式。

1.读懂主动脉瓣关闭不全：阀门漏血，心脏悄悄受伤

左心室收缩时，血液推开主动脉瓣流向全身循环；等到心脏开始舒张，这片瓣膜就会紧紧合拢，避免血液倒流回心室内部。如果瓣膜组织脱垂、瓣环被撑大，或是先天发育就存在异常，瓣口就关不严密，血液便会倒流回左心室，也就是主动脉瓣关闭不全。

慢性类型发病较为隐蔽，早期大多没有明显症状，心脏会代偿性扩大心室容积来容纳返流血液。随病情进展，会有心悸、活动后胸闷气短、体能下降、容易疲惫等情况，当出现躺卧喘憋、下肢水肿，心肌损伤大多已经很难恢复。心脏超声是主要检查方式，轻中度以定期随访为主，重度伴心腔扩大、心功能减退需外科干预。部分患者不必换瓣，瓣叶形态尚可时可做修复手术，保留自身瓣膜；急性发病多和感染、主动脉夹层、外伤相关，风险高，需要紧急手术。

2.瓣膜修复与瓣膜置换，两种方案各有长短

心脏瓣膜置换属于临床应用已久的常规术式，术中将病变瓣膜完整去除，替换为人工瓣膜，主要分为机械与生物两种。机械瓣膜使用寿命长，不过术后得终身坚持抗凝治疗，还需要定期复查凝血指标，有出血或是血栓栓塞的发生概率。生物瓣膜无需长期抗凝，但瓣膜会随时间逐步损耗，不少患者10 15年左右有可能要再次做手术，更适合老年群体。

瓣膜修复尽可能保留自身瓣膜组织，不做切除处理。医生借助瓣叶缝合修整、瓣环加固等手段，矫正瓣叶移位松弛问题，改善血液反流。该方式符合人体血流生理特点，大多病人不用终身抗凝，中青年人群获益明显。但修复对瓣膜本身条件和术者经验要求严苛，远期仍有反流复发风险，术中也存在改为置换手术的可能。两种术式各有适用场景，置换适用范围更广，修复仅适合符合条件的病例，不存在谁绝对更好。

3.哪些主动脉瓣关闭不全，有机会做瓣膜修复

主动脉瓣修复手术存在严格的适应症，并不是罹患瓣膜疾病就都能选择该术式。临床上会结合瓣叶质地、发病原因以及主动脉根部解剖状态多方面综合权衡。

多数情况下，瓣叶钙化程度较轻，也无大面积撕裂缺损的患者，更适宜实施修复。先天性二叶瓣畸形、瓣叶脱垂、主动脉根部扩张所致的瓣膜反流，瓣叶组织弹性完好、大体结构完整，是修复的主要人群。单纯瓣叶脱垂且未合并风湿所致瓣叶增厚变形，也可尝试修复。David手术保留自体瓣叶重建根部，多用于根部扩张伴关闭不全，再手术风险相对较低。

风湿病变造成瓣叶广泛增厚挛缩、重度钙化，或是感染性心内膜炎引发瓣叶大面积破坏，自体瓣膜已失去原有形态，不宜强行修复，术后反流复发风险高，优先选择瓣膜置换。心脏超声仅可作为术前初筛，瓣膜能否修复最终要看术中直视所见，术前要告知家属，术中修复达不到预期效果时，需即刻改为置换，保障患者安全。

4.避开认知误区：不能一味追求“只修不换”

临床工作中，常会碰到两种比较偏激的就诊心态。不少病人一查出瓣膜关闭不全，第一反应就想着直接做瓣膜置换，根本不会进一步评估有无修复机会。尤其中青年人群，贸然选用机械瓣膜，后续需要长期服用抗凝药物，日常生活会受到不小干扰。也有部分病人只愿意做瓣膜修复，抵触置换手术，即便瓣膜本身破坏已经很重，仍要求医生勉强修补，反而留下后续风险。

瓣膜修复的核心，是修补后瓣膜可以长期维持功能。瓣叶本身状态不佳时强行修复，即便短期复查结果尚可，后期反流很容易再次出现，二次手术风险会显著上升。术式选择需要结合年龄、瓣叶解剖形态、主动脉根部情况、心脏增大程度，还要参考外科团队实际技术水平，不能由患者自行定夺。重度主动脉瓣关闭不全，已经出现胸闷乏力或是心脏明显扩大，不宜一味保守观望，心肌发生不可逆损伤后，无论哪种手术，心功能都很难回到理想状态。

5.做完手术之后，后续管理同样关键

做了瓣膜修复并不代表之后就完全没有问题。即便保留自身原生瓣膜，也得按时做心脏超声随访。刚做完手术复查间隔短，病情稳定后可改为每年复查一回，观察瓣膜反流有无复发、心脏腔室大小是否出现改变。大部分瓣膜修复效果理想的患者不用长期吃抗凝药，但看牙或是做侵入性操作时，务必主动跟医生讲清心脏瓣膜既往病史，防范感染性心内膜炎。平时把血压管控好，高血压会加重瓣膜负荷，少做高强度体力活与激烈对抗运动，戒烟少吃盐，尽量防止呼吸道感染。若是瓣膜置换，机械瓣需规律抗凝、监测凝血；生物瓣同样要随访警惕瓣膜老化。不管哪种术式，都要听从心脏专科医生联合随访安排，切勿凭主观感受擅自停药或放弃复查。

主动脉瓣关闭不全的治疗，早已不能简单靠直接换瓣来处理。符合条件的中青年病人，可以优先考虑瓣膜修复，保留自身原有瓣膜，减少人工瓣膜后续带来的各类问题。不过修复手术有严格适用范围，修复手术目前指南只推荐在大型心脏中心进行，并非每位患者都适用，也不能一味拒绝置换。查出该病症不必过度焦虑，也别仓促决定手术，完善心脏超声检查，交由心脏专科医生联合研判，综合比对两种术式利弊，选取个体化治疗方案，才能更好维护心脏状态。

作者：翟骏宇 复旦大学附属中山医院