专家论坛：心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的药物治疗

2025年10月16日至18日，国际肾脏病学会（ISN）举办了“国际专家论坛：探索心血管-肾脏-代谢（CKM）健康的交汇点”，探讨将CKM框架作为心血管、肾脏和代谢疾病整合风险评估、预防与治疗的模式。2026年7月28日，《Kidney International》（IF=21.8）发表了会议报告，总结了CKM综合征的治疗进展。

生活方式改变对CKM健康的重要性

生活方式改变，尤其是规律运动和健康饮食，对预防和管理CKM综合征至关重要（表1）。这些习惯可降低2型糖尿病风险、降低血压并减少CKM相关风险，是药物治疗的有益补充。饮食与运动相结合的方案可降低BMI、改善CKM健康，其他生活方式策略用于一级预防的证据仍在积累中。

对于脂肪过多但尚无代谢疾病或肾脏病的人群，限制热量、改善饮食质量和行为干预可带来有临床意义的体重下降。包括糖尿病预防计划（DPP）在内的长期研究显示，饮食联合运动的干预措施可使进展为2型糖尿病的风险降低近60%。早期改变生活方式，特别是减重和限盐，还能降低发生高血压的风险。

对于有肥胖、高血压或糖尿病前期但无CKD或CVD的人群，采用终止高血压膳食疗法（DASH）等干预措施可延缓或预防其进展为临床CKM。富钾代盐已被证实可在高危人群中降低血压，减少卒中和心血管事件。健康的饮食模式和规律的中等强度体力活动与CKD发病延迟相关。

针对体重、胆固醇、血压和血糖的生活方式改变，有助于保护CKD或CVD患者的肾脏和心脏功能。推荐采用地中海式植物性饮食进行CVD二级预防；中重度CKD患者减少动物蛋白摄入可推迟透析，但需要个体化的营养咨询。规律的有氧和抗阻运动可改善代谢健康、生活质量、身体成分和心脏功能。

试验显示，随着时间推移，干预获益会逐渐减弱，表现为体重反弹和恢复试验前的习惯。需要多层面的支持（如行为咨询和减少超加工食品的政策措施），才能将试验效果转化为长期的人群获益，从而有望持久改善CKM结局。

表1. CKM综合征全程中的生活方式调整

CKD，慢性肾脏病；CVD，心血管疾病；DASH，终止高血压膳食疗法；GFR，肾小球滤过率；LDL，低密度脂蛋白。

CKM全程中的药物治疗

论坛强调，指南指导的药物治疗（GDMT）对CKD患者的肾病进展和心血管事件均有显著影响。本部分回顾已证实对肾脏和心血管结局均有获益的疗法，重点介绍能同时影响CKM全程这两个方面的治疗（证据汇总见图1）。

图1. 各类指南指导药物治疗的证据强度（按适应证和肾小球滤过率[GFR]分级，以颜色标示）。若随机试验纳入了处于该GFR范围的患者，或GFR降至该范围的患者在随机对照试验中继续接受活性治疗并纳入结局评估，将其定义为直接证据。若有来自相邻人群或观察性数据的支持性资料，且不存在提示有重要统计学交互作用的生物学依据或临床证据，将其定义为间接证据。ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；CKD，慢性肾脏病；DKD，糖尿病肾脏病；G，分期；HFpEF，射血分数保留的心力衰竭；HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；nsMRA，非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂；SGLT2i，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统靶向治疗

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂疗效确切、费用低、长期数据充分，因此在CKM管理中不可或缺。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）可降低心血管风险、延缓蛋白尿性CKD的进展，并降低射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的死亡率。为达到最佳效果，这类药物应使用最大耐受剂量。

血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可进一步减少HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院，在射血分数保留的心衰患者中也可能有此作用，并可延缓这些患者的肾病进展；但对于因CKD而被筛选出来的患者，ARNI不能带来额外的肾脏获益，因此只应用于心衰患者。

晚期CKD患者停用RAAS抑制剂并不能改善肾脏结局，还可能增加死亡率，这支持根据GFR调整剂量后继续治疗。GFR <30 ml/(min·1.73 m²)时，ACEI通常需要减量50%；ARB除坎地沙坦外，均无需调整剂量。高钾血症是达到最佳剂量的主要障碍，应积极处理。

甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）可进一步减少HFrEF患者的心血管事件和心衰住院，但不能预防CKD患者的CKD进展。相比之下，非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮可为CKD合并2型糖尿病患者带来肾脏和心血管获益，显著减少CKD进展和心血管事件；还可减少射血分数保留的心力衰竭患者的心血管结局事件。

非奈利酮与钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂联用，可增强降低白蛋白尿的效果，同时减轻高钾血症风险。FIND-CKD试验（ClinicalTrials.gov注册号：NCT05047263）将非奈利酮的证据扩展到非糖尿病CKD，结果显示以eGFR斜率衡量的肾功能下降显著减缓。这些结果，加上监管机构正在讨论将eGFR斜率作为可接受的替代终点，预计将支持该药扩大适应证，并为今后指南更新中非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂在糖尿病CKD以外的应用提供依据。

SGLT2抑制剂

SGLT2抑制剂的心血管结局试验显示出显著的临床获益，尤其是心衰事件减少，并提示其对肾脏结局有利。随后的3项里程碑试验提供了有力证据，证实其对全谱系CKD患者均有肾脏保护作用，且不受是否合并2型糖尿病或白蛋白尿的影响。对大型心血管和肾脏结局试验的Meta分析表明，将各项获益综合起来，在广泛的基线eGFR和白蛋白尿水平范围内，无论是否合并糖尿病，SGLT2抑制剂都能带来较大的绝对获益。SGLT2抑制剂还可减少HFrEF患者和射血分数保留的心力衰竭患者的心血管和肾脏结局事件。

肠促胰素类药物

肠促胰素类药物可在CKM全程中带来互补的获益。这类药物可改善血糖控制，带来显著且持久的体重下降，并减少主要动脉粥样硬化性心血管事件、心血管死亡和心衰住院；在合并和不合并糖尿病的人群中均观察到这些获益。FLOW试验（ClinicalTrials.gov注册号：NCT03819153）是首个以CKD进展作为主要结局的此类试验，结果显示司美格鲁肽显著减少主要不良肾脏事件，同时减少主要不良心血管事件和全因死亡。Meta分析证实，该类药物具有保护肾功能、降低肾衰竭风险的类效应，其胃肠道不良反应通常呈剂量依赖性，且可控。

其他旨在降低CKD患者心血管风险的药物治疗

他汀类药物

他汀类药物可减少非透析CKD患者的心血管事件和死亡，但专门针对透析人群的试验显示其在该类人群中无获益。指南建议，年龄≥50岁的成人CKD患者，或动脉粥样硬化性CVD风险较高（如合并糖尿病）的较年轻患者，应使用他汀类药物（±依折麦布）；但已开始透析的患者不建议新启用他汀。

血脂管理现已不局限于他汀和依折麦布。近期指南推荐基于风险来降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：对于有临床动脉粥样硬化性CVD的患者，若使用最大耐受剂量他汀或其他药物后仍未达标，可加用非他汀类药物，即PCSK9抑制剂。有证据表明，CKD患者从这些药物中获得的心血管获益与其他人群相当，这支持采用更广泛的、以目标为导向的方法，利用所有循证疗法降低LDL-C。

抗血小板治疗

在CKD患者中，抗血小板药物可降低心肌梗死风险，但不能降低总死亡率，并会增加大出血。现有数据不支持常规用于一级预防；在心肌梗死、卒中或经皮冠状动脉介入治疗后的二级预防中，推荐使用小剂量阿司匹林或P2Y12抑制剂，疗程根据出血风险确定。

CKD特有的危险因素

CKD存在一些特有的心血管风险，如贫血、铁代谢异常以及矿物质和骨异常，还伴有血脂异常和血小板功能的改变。这些因素会影响心血管治疗的疗效和安全性，在晚期CKD中尤为明显。本部分回顾总结CKD特有风险的管理策略。需要注意的是，这些干预措施的支持证据往往有限，或因CKD分期不同而异，应根据患者个体情况调整。

表2. CKD患者特有危险因素的干预措施汇总

AVF，动静脉内瘘；CAC，冠状动脉钙化；CI，置信区间；CKD，慢性肾脏病；CV，心血管；DD-CKD，透析依赖的慢性肾脏病；ESA，红细胞生成刺激剂；Hb，血红蛋白；HF，心力衰竭；HIF-PHI，低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂；MACE，主要不良心血管事件；ND-CKD，非透析依赖的慢性肾脏病；PTH，甲状旁腺激素；RCT，随机对照试验；RR，相对危险度；SHPT，继发性甲状旁腺功能亢进；TSAT，转铁蛋白饱和度。

贫血治疗：红细胞生成刺激剂和低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂

使用红细胞生成刺激剂（ESA）达到较高的血红蛋白目标，尤其是使用大剂量时，并不能改善心血管结局，反而会增加卒中和血栓风险。低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）在特定人群中似乎也不能降低主要心血管事件风险。一般建议在血红蛋白9~10 g/dl时开始治疗，避免超过11.5 g/dl，并根据症状、输血需求和病史进行个体化调整。需要注意的是，这些研究都是在较早时期开展的，当时还没有前文所述的各项最新治疗进展。

铁剂补充

在透析患者，以及合并HFrEF的CKD患者（转铁蛋白饱和度<20%或铁蛋白<100 μg/L）中，大剂量静脉铁剂可减少心衰住院和心血管事件，并减少ESA用量。在非透析CKD中，相关数据不够充分，但Meta分析提示可减少心衰住院，且不增加死亡风险。铁剂治疗应个体化（口服或静脉），保持铁蛋白≤700 μg/L、转铁蛋白饱和度≤40%，活动性感染期间应暂停使用。

磷结合剂和矿物质代谢治疗

关于磷结合剂能否降低死亡率或减少心血管事件，目前证据尚无定论。临床上常优先选用司维拉姆等非含钙磷结合剂，但其获益尚不明确。维生素D类似物和拟钙剂可改善生化指标，但并无明确的生存或心脏获益。现行指南优先强调达到生化目标，并避免高钙血症或钙负荷过量。

CKM治疗中的用药顺序

CKM诊疗的一大挑战，是确保及时、协调地使用有效疗法。尽管指南已有明确推荐，但由于治疗惰性、诊疗碎片化，以及可及性、监测、服药负担和费用等障碍，GDMT在真实世界中的应用仍不一致。专家论坛回顾了联用多种药物以降低CVD和CKD风险的三种实施策略：

• 传统的逐步递进法：先优化RAAS抑制剂治疗，再逐步加用其他药物。这种方法虽然为大家所熟悉，但可能导致治疗惰性，使有益疗法的使用减少，并使患者在实施过程中持续暴露于心血管和肾脏风险之中。

• 同时启动联合治疗：可快速引入多种有益疗法，及早降低风险，但并不适合所有患者，而且可能增加费用和不良反应，最终导致长期依从性下降。

• 基于风险的加速法：利用工具识别高危患者，对其尽早、快速启动联合GDMT治疗，其他患者则循序渐进。这种方法可使治疗强度个体化，有助于实现高效、以患者为中心的诊疗。

与会者认为，基于风险的加速法（即在高危患者中尽早启动联合治疗）是优化诊疗和改善患者结局的首选策略。这一观点对“支柱”治疗理念提出了挑战，并引入了“治疗架构”的概念（图3）。与会者强调，要及时、可推广地实施CKM诊疗，专科医生与PCP之间需要务实协作。

图2. 心血管-肾脏-代谢（CKM）治疗的风险导向治疗架构。本框架展示了在CKM诊疗中实施指南指导的药物治疗（GDMT）的风险导向方法。生活方式和危险因素的基础管理贯穿各个阶段。采用经过验证的工具评估肾脏和心血管风险（如改善全球肾脏病预后组织[KDIGO]热图、KlinRisk、慢性肾脏病预后协作组[CKD-PC]方程和心血管疾病事件风险预测[PREVENT]方程），风险越高，越支持更早、更强化的联合治疗。核心疗法包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），适用于各类CKD人群。在CKD合并糖尿病患者中，通常加用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。合并症（心力衰竭、肥胖和动脉粥样硬化性心血管疾病[ASCVD]）作为决策调整因素。总之，治疗强度应与个体风险相匹配，以优化结局。ARN，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；PCSK9i，前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂。

总结、争议与未来方向

一个尚未解决的主要争议，是如何在全球临床实践中实施整合的CKM风险分层。现有筛查方法往往着眼于短期或单一疾病结局，无法全面评估长期肾脏健康或长期慢性病状况。与会者强调，需要开发能将肾脏和心血管风险结合起来的风险工具，这些工具应具有临床实用性、以患者为中心，并能根据不同的执业环境进行调整。

治疗实施是另一个争论较多的领域。虽然已有证据支持早期联合治疗，但最佳启动时机、患者选择以及在不同人群中的安全性仍不确定。要回答这些问题，需要开展有针对性的策略试验，尤其需要真实世界证据和实施科学研究，作为传统结局研究的补充。从全球角度看，疗法的可及性和可负担性是核心挑战。未来的CKM诊疗应更多采用精准医学方法，充分考虑生物学异质性和个体化的疾病轨迹。

未来的CKM框架既应包括通过初级保健开展的人群层面实施策略，也应包括保留对复杂表型和CKD特有并发症进行专科评估的机制。与会者还强调，需要建立支撑整合诊疗的结构性条件，包括制定CKM专用的国际疾病分类（ICD）编码体系，以及统筹多学科诊疗的可负担性，以便在各卫生体系中推广实施。

未来方向包括：（i）完善整合的CKM风险工具，纳入更长期的肾脏特异性结局；（ii）围绕GDMT生成以实施为导向的证据并制定行动计划；（iii）根据各地区情况推广多学科诊疗模式。

参考文献：Kidney Int. 2026;110(4):812-828.