智慧处方审核技术规范

智慧处方审核技术规范

1 范围

本文件确立了智慧处方审核的基本要求，并规定了智慧处方审核的流程和合法性、规范性、适宜性审核及推送至缴费发药的要求。

本文件适合于医疗机构的西药处方智慧审核。

临床用药评价公众号：本文件中的“智慧处方审核”简称为“智慧审方”。

2 规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1 处方审核

药师对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，包括门急诊处方和医嘱的合法性、规范性及适宜性进行审核，并做出是否同意调剂的过程。

3.2 智慧处方审核

应用大数据、云计算、人工智能等信息技术，利用合理用药知识库等各类数据资源，按照相关法律法规、规章制度与技术规范等要求，通过信息系统和智能设备进行的处方审核。

3.3 电子处方

医生在诊疗过程中使用信息系统、智能设备等为患者开具的处方。

3.4 自定义审方规则

依据相关法律法规、药品说明书、药典临床用药须知、指南、专家共识等，由医疗机构制定或经医疗机构审核确认用于处方审核的规定。

临床用药评价公众号：包括药品相互作用筛查，注射药物配伍筛查，适应证、禁忌证筛查，用法、用量、给药途径筛查，开方权限管理，用药浓度限制筛查，用药安全规则筛查等内容。

4 缩略语

下列缩略语适用于本文件。

HIS：医院信息系统

LIS：医院检验系统

CPOE：电子处方系统

0CR：光学字符识别

PACS：影像归档和通信系统

5 基本要求

5.1 医疗机构应建立智慧审方系统，系统应支持与 HIS、LIS、PACS 和 CPOE 系统的互联互通和数据共享，获得处方审核的必要信息，如电子处方，以及医学相关检查、检验学资料、现病史、既往史、用药史、过敏史等电子病历信息。

5.2 医疗机构应建立合理用药知识库、智慧审方疾病库、处方医师的画像库、自定义审方规则等，并适时更新数据。

5.3 医师、药师应能熟练使用智慧审方系统。

5.4 智慧审方过程中产生数据的使用、存储、销毁等应符合数据安全要求。

6 流程

智慧审方流程见图1。

7 接收电子处方

接收电子处方药师通过智慧审方系统接收医师开出的电子处方。

8 合法性审核

8.1 处方权审核

8.1.1 药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动核查处方医师的职业医师资格证书及处方权。

8.1.2 药师通过智慧审方系统与处方医师的画像库互联，自动比对医师的人、证同一性，在线确认处方医师处方权。

8.1.3 药师还可通过智慧审方系统与处方医师的画像库互联，智能识别医师的电子签名、密码、指纹、声纹、人脸等方式确认处方医师处方权。

8.2 特殊药品处方审核

8.2.1 药师通过智慧审方系统智能检查、识别电子处方中是否包含麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、抗菌药物等药品。

8.2.2 药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动核查处方医师是否具备特殊药品的处方权。

8.3 审核处理

8.3.1 审核通过的，药师应进行下一步的规范性审核。

8.3.2 审核不通过的，药师应将电子处方退回给处方医师，并指出不合法性所在。

9 规范性审核

9.1 格式审核

9.1.1 药师通过智慧审方系统的OCR和电子签章，智能审核处方医师签名或加盖的专用签章的格式及有效性。

9.1.2 药师通过智慧审方系统的OCR、错别字检测等方法，智能审核处方前记、正文和后记的文字是否正确、清晰、完整。

9.2 电子处方条目审核

药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动使用正则匹配、模式识别等方法对下列内容进行审核：

a）患者年龄应当为实足年龄；新生儿、婴幼儿应当写日龄、月龄，必要时要注明体重；

b）中药饮片、中药注射剂要单独开具处方；

c）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；

d）药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，或使用由原卫生部公布的药品习惯名称；

e）医院制剂应当使用药品监督管理部门正式批准的名称；

f）药品剂量、规格、用法、用量准确清楚，不包含含糊不清的字句；

g）普通药品处方量及处方效期是否规范；

h) 抗菌药物、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品、易制毒化学品等的使用是否规范；

i）中药饮片、中成药的处方书写是否规范。

9.3 审核处理

9.3.1 审核通过的，药师应进行下一步的适宜性审核。

9.3.2 审核不通过的，药师应将电子处方退回给处方医师，并指出不规范性所在。

10 适宜性审核

10.1 药物禁忌证/适应证/选适宜性审核

10.1.1 药师运用智慧审方系统自动获取患者的病历文书，并从门诊病历、三测单记录、健康档案、入院记录、影像报告、手术记录、检查报告、检验报告、病理报告、诊断文书中自动提取包括症状、体征、诊断、异常检查检验值、手术、会诊建议等关键信息，通过量表分析及画像构建技术，智能推理患者病情（包括肝肾功能情况、历史用药情况、年龄、体重、基础疾病等），并重点关注特殊人群（孕妇、肝肾功能不全者、儿童）。

10.1.2 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动对用药禁忌证、适应证、选适宜性进行审核。

10.2 给药剂量、给药频次审核

10.2.1 药师运用智慧审方系统自动获取患者的病历文书，并从门诊病历、三测单记录、健康档案、入院记录、影像报告、手术记录、检查报告、检验报告、病理报告、诊断文书中自动提取包括症状、体征、诊断、异常检查检验值、手术、会诊建议等关键信息，结合量表分析及画像构建技术，智能推理患者病情（临床用药评价公众号：包括肝肾功能情况、历史用药情况、年龄、体重、基础疾病等），并重点关注特殊人群（孕妇、肝肾功能不全者、儿童）。

10.2.2 药师通过智慧审方系统与合理药品知识库互联，自动对所开药品的用法用量进行审核，智能判断药物剂量、给药频次是否准确。

10.3 药物配制浓度审核

10.3.1 药师通过智慧审方系统，根据合理用药知识库中的药物配制浓度信息，自动获取该药品对应的浓度范围。

10.3.2 药师通过智慧审方系统自动获取处方中药品的剂量与溶媒量、计算配制浓度，与该药品对应的浓度范围进行自动比对，若不符，应予以警示，并注明合理用药知识库中载明的药物配制浓度。

10.4 给药途径审核

10.4.1 药师通过智慧审方系统按照合理用药知识库中的给药途径信息，自动设置该药品对应的给药途径。

10.4.2 药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动获取处方中药品的给药途径，并与系统设置的给药途径进行比对，若不符，应径予以警示，并注明合理用药知识库中载明的给药途径。

10.5 用药疗程审核

10.5.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取给药天数和用药疗程等信息。

10.5.2 药师通过智慧审方系统，自动将处方与系统设置的给药天数和用药疗程进行比对，若不符，应径予以警示，并注明合理用药知识库中载明的给药天数和用药疗程。

10.6 药物累积剂量审核

10.6.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取药品用法、用量信息，自动获取该药品对应的累积规定剂量。

10.6.2 药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动获取患者全部在用药物的剂量和给药频次，合并计算一个自然日内或周期内相同药品的累积剂量，将处方与系统设置的累积规定剂量进行比对，若不符，则对日剂量、周期内累积剂量超过规定剂量的处方予以警示。

10.7 配伍禁忌审核

10.7.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取该药品给药途径下对应的配伍、溶媒。

10.7.2 药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动获取处方中的药物及其给药途径，与系统设置的配伍、溶媒进行比对，若不符，则对系统设置的该给药途径下可配伍之外的药物、溶媒予以警示，并注明药品知识库中载明的溶媒品种。

10.8 药物相互作用审核

10.8.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取与处方中药品的禁忌相互作用、有害相互作用、有益相互作用、无关紧要相互作用的药物及辅料。

10.8.2 药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动获取患者当前在用以及历史的用药信息，将处方与系统设置的有相互作用的药物及辅料进行比对，若相符，则予以“具有相互作用”的警示。

10.9 重复用药审核

10.9.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取药品的给药途径、剂型、规格。

10.9.2 药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动获取患者当前在用以及历史的用药信息，对于系统设置的成分相同药物的重复用药、同种药物不同剂型重复使用、药理作用相同的药物重复使用、相同作用机制的药物合用时，则予以“重复用药”的警示。

10.10 药物、食物过敏史及须行皮试药物的审核

10.10.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取处方药品的“禁忌”或“注意事项”中的过敏源信息和皮试阴性的结果信息。

10.10.2 药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动获取患者的药物、食物过敏史，将处方中的药物与系统设置的过敏源对应的药物进行比对，若相符，则予以警示。

10.11 肾功能不全患者用药审核

10.11.1 药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动获取患者的病历文书，并从门诊病历、健康档案、入院记录、检查报告、检验报告、诊断文书中提取包括症状、体征、诊断、异常检查检验值等关键信息，智能推理患者肾功能情况。

10.11.2 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动审核肾功能不全患者的用药选择与用药剂量。

10.12 肝功能不全患者用药审核

10.12.1 药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动获取患者的病历文书，并从门诊病历、健康档案、入院记录、检查报告、检验报告、诊断文书中提取包括症状、体征、诊断、异常检查检验值等关键信息，智能推理患者肝功能情况。

10.12.2 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动审核肝功能不全患者的用药选择与用药剂量。

10.13 妊娠/哺乳期用药审核

10.13.1 药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动获取患者的病历文书（其中包括门诊病历、三测单记录、会诊信息、健康档案、入院记录、出院记录、影像报告、手术记录、检查报告、检验报告、病理报告、诊断文书），并对病历中的关键信息进行提取，智能推理患者病情以及意图（如要求流产等）。

10.13.2 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取药品的妊娠分级与哺乳分级，智能对孕妇的用药选择与用药剂量进行审核。

10.14 老年患者用药审核

10.14.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取老年患者用药剂量或禁用、慎用的药品。

10.14.2 药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动获取患者年龄，与系统设置的老年患者需要调整剂量、禁用、慎用的药品进行比对，若相符，则给予禁用、慎用的警示。

10.15 儿童患者用药审核

10.15.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取儿童患者用药剂量或禁用、慎用的药品。

10.15.2 药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动获取患者年龄，与系统设置的儿童患者需要调整剂量、禁用、慎用的药品进行比对，若相符，则选择不同的用法用量，或给予禁用、慎用的警示。

10.16 性别用药审核规则

10.16.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取男性或女性不适用的药物。

10.16.2 药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动获取患者的性别，将处方中的药物与系统设置的男性或女性不适用的药物进行比对，若相符，则予以警示。

10.17 药品限量（超多日用量）审核

10.17.1 药师通过智慧审方系统与HIS系统交互，自动设置门急诊处方、特殊药品处方开具每种药品的最大限量。

10.17.2 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动将处方中的药品数量与系统设置的数量最大限量进行比对，若大于最大限量，则予以警示。

10.18 审核处理

10.18.1 审核通过的，药师应将电子处方推送至缴费发药处的系统用户。

10.18.2 审核不通过的，药师应将电子处方退回给处方医师，并指出不适宜性所在，同时给出合适用药推荐。

11 推送至缴费发药

11.1 审核通过的处方可进入划价、收费和发药阶段。

11.2 双签通过的处方，医师需要再次签字确认后方可调剂。

参考文献：安徽省市场监督管理局. 智慧处方审核技术规范：DB34/T 4502—2023[S]. 合肥：安徽省市场监督管理局，2023.

来源丨临床用药评价

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