曲芃芃教授：子宫内膜癌分子分型，3个节点如何影响临床决策？

子宫内膜癌的分子分型正在深度改变临床实践。从手术范围到辅助治疗，从生育保留到复发管理，分子分型的应用时机与决策权重成为临床关注的焦点。基于此背景，康迅网专访了天津市中心妇产科医院曲芃芃教授。

康迅网：您提出“术前分型旨在手术决策与生育保留；术后分型旨在辅助治疗与风险分层，复发阶段分型旨在系统治疗”的三段式框架。在您中心的临床实践中，分子分型对3个阶段的决策影响权重分别有多大？哪个阶段目前获益最明确、哪个阶段还有待探索？

曲芃芃教授：这个框架的关键，是要回答分子分型到底该在什么时候做。一般来说有3个节点：第一，诊断性宫腔镜活检或刮宫的子宫内膜组织；第二，手术切除子宫后的大体标本；第三，复发转移时的病灶组织。

初治时做分子分型非常必要。诊断时的活检标本与手术时的大体标本，分子分型结果基本一致。因此推荐在拿到活检或刮宫标本后、初始治疗启动前，就完成分子分型检测，进而依据结果指导治疗，尤其是手术范围选择。比如p53突变型，往往需要更全面的手术分期，可能包括淋巴结切除、大网膜切除等；而POLE突变型则有机会降级，手术范围可以不必那么大。

当然，条件有限时不一定一上来就做NGS二代测序，可以先做免疫组化初筛，至少要包括p53和MMR蛋白，判断是否存在p53突变或MMR蛋白表达缺失。如果p53免疫组化表现出异质性或亚克隆性表达，不能确定是真正的突变还是伴随的乘客突变，就有必要进一步做NGS分子分型检测来确认。

现实中，大多数患者是在子宫切除术后才做分子分型检测，主要用于辅助治疗选择、预后评估和遗传咨询，这时已无法帮助选择手术范围。出现这种情况，主要因为分子分型检测可能需要7~10天的报告周期，很多患者在确诊后不太愿意等待。但其实确定更确切、更准确的手术范围是很有必要的。

对于有保留生育功能需求的患者，分子分型检测必须在活检或刮宫标本阶段完成，而且不能仅做免疫组化初筛，要做全面的分子检测，进而指导保育治疗。复发患者复发灶的分子特征可能与初治标本不完全一致，最好取复发灶重新检测；若实在做不到，才参考初治时的检测结果。

康迅网：2026年，ESGO和NCCN指南均将分子分型深度整合到子宫内膜癌辅助治疗决策中，尤其对NSMP亚型进一步细分为ER阳性和ER阴性。在实际临床中，分子分型对您选择辅助治疗方案的影响权重如何？

曲芃芃教授：ER状态对NSMP型预后的影响已基本明确。ER阳性（多数研究以＞10%为界，＞1%为弱阳性）预后较好；ER阴性者预后较差。

NSMP型为P53野生型中最常见类型，涵盖无DMMR、无P53突变、无POLE突变的所有病例，异质性高，预后好坏并存，因此需要进一步分层，ER正是其中的分层因素。此外，还有其他指标同样影响预后。

目前欧洲指南已将ER纳入预后分层，作为是否干预的指标。ER阴性者虽P53野生型，其风险与预后接近P53突变者；ER阳性的NSMP低危患者预后良好，治疗可减负，术后基本无需其他治疗。

康迅网：今年2月，您团队在《实用妇产科杂志》发表了子宫内膜样腺癌MELF浸润模式的预后分析，发现MELF浸润本身并非独立危险因素，FIGO分期才是影响生存的独立因素。这一结论是否意味着临床可以不必过度关注MELF这一病理特征？病理科是否应将其作为常规报告项目？术后辅助治疗决策该如何考量？

曲芃芃教授：MELF是一种形态学上对肿瘤浸润方式的描述，属于病理诊断范畴，最多见于早期低级别子宫内膜样癌，一般是G1或G2级。出现MELF浸润时，常常提示可能伴发淋巴结转移，尤其是孤立肿瘤细胞或微小转移，也常常与淋巴脉管浸润、深肌层浸润、肿瘤体积大等高危因素共同存在。

我们的研究以及其他相关报道都显示：单因素分析中，MELF浸润的确会影响无病生存期和总生存期；但在多因素分析中，MELF并不是独立预后因素。这说明MELF更多是伴随发生的现象，而不是驱动因素。子宫内膜癌预后差的驱动因素仍是传统高危因素，比如淋巴脉管浸润、深肌层浸润、淋巴结转移等。

但病理科应该常规报告MELF。虽然MELF常在低危患者中发生，但它提醒病理科医生要特别仔细地排查是否合并脉管癌栓、深肌层浸润、淋巴结转移等病理高危因素；也提醒临床医生，即使面对的是低危、早期、低级别内膜样癌，如存在MELF式浸润也不要放松警惕。

专家简介

曲芃芃 教授

天津市中心妇产科医院/南开大学附属妇产医院 妇瘤科

主任医师 教授 博士生导师 国务院特贴专家 天津名医

学术兼职：

中国抗癌协会子宫体肿瘤专业委员会（CUCS）副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会妇产健康医学分会副主任委员

采访专家丨天津市中心妇产科医院医院 曲芃芃教授