剖宫产术后弯钳“失踪”：一次器械清点异常的事件还原

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手术安全无小事，细节成败定结局

在手术室的日常工作中，器械清点从来都不是简单的流程形式，而是守护患者手术安全的最后一道硬核防线。台上每一把器械、每一枚纱布，都牵动着手术的安全与产妇的预后。

手术室常年奉行“慎独、严谨、细致”的工作准则，但在剖宫产手术节奏快、配合紧凑、收尾繁杂的工作场景中，一旦出现操作疏忽、流程疏漏或沟通缺位，就极易引发器械清点异常等不良事件。今天，我们就结合科室真实发生的剖宫产手术弯钳清点缺失不良事件，做一次全面复盘与深度警示，希望全体护理人员引以为戒，杜绝同类问题再次发生。

一、事件完整经过

本次剖宫产手术整体过程顺利，产妇术中生命体征平稳。在子宫缝合、腹腔完全关闭完毕，体腔前后器械清点核对无误后，手术医生为方便后续皮肤缝合操作，在未告知器械护士、未做任何口头交接的前提下，私自将器械护士原本用于固定手术设备线路的弯钳取下，并自行更换位置重新固定摆放。

该器械移位操作全程静默进行，无沟通、无报备，器械护士全程不知情，无法实时追踪该器械的动态摆放位置。因此时体腔已完全关闭且清点无误，器械不涉及体腔操作，暂无体内遗留风险，但器械已脱离护士可控监管范围。

待整台剖宫产手术全部操作结束、产妇皮肤切口完全缝合完毕后，医护团队严格执行剖宫产手术终末清点制度，开展最后一次器械、纱布、缝针全套清点核对工作。在逐项逐件实物清点过程中，发现手术器械基数不符，缺失一把弯钳，出现清点异常。

发现物品清点不符后，科室即刻启动手术物品清点不清应急预案，立即暂停产妇出室流程，停止一切后续转运工作，组织全体台上医护开展手术间全方位、无死角排查。工作人员逐一细致清查手术床面、器械台面、床周区域、地面、仪器缝隙、敷料堆放区及全部医疗垃圾存放区域。

经全面排查核实，最终在手术间医疗垃圾袋内找到该把遗失的弯钳。

追溯事件根本原因：术中被医生私自移位固定的弯钳，后续被无菌铺巾、手术敷料完全覆盖、夹藏于铺巾夹层当中，处于视野盲区。术毕工作人员撤除敷料及无菌铺巾时，未逐层核查、未仔细抖查夹层，未能及时发现夹带的金属器械，导致弯钳随医疗废弃物一并被丢弃，最终造成终末清点器械数量不符。

本次事件经彻底排查确认：无任何器械、异物遗留产妇体内，产妇无损伤、无不适，未引发不良并发症及医疗纠纷。虽结局未造成患者伤害，但属于典型的术中器械管理不当、医护沟通缺失引发的护理不良事件，暴露诸多流程短板，具备极高的警示教育意义。

二、事件核心问题深度分析

复盘本次剖宫产手术事件的全过程，看似是有惊无险的微小疏漏，实则暴露了我们在产科手术器械管理、医护配合沟通、术后核查细节、风险预判意识等多个维度的核心漏洞，主要问题集中在四点：

一是术中器械私自移位，零沟通、零交接，形成管理盲区。所有台上无菌器械，无论用于手术操作或体外设备固定，均属于清点物品范畴、归器械护士全程管控。本次术中医生私自挪动、变更器械摆放位置，全程未告知护士，打破了"器械变动必交接"的核心原则，直接导致器械脱离监管、去向不明，是本次不良事件发生的首要原因。

二是术中动态器械管理意识薄弱，过度依赖固定清点节点。三度清点制度是安全底线，而非全部保障。器械护士需全程动态掌握台上所有器械的位置与状态。本次事件中，体腔清点无误后，团队放松了对体外辅助固定器械的关注度，忽略了视野盲区器械的追踪核查，静态守制度、动态缺监管，埋下重大安全隐患。

三是术毕敷料撤除操作不规范，细节核查流于形式。手术收尾撤除铺巾、敷料是防范器械遗失的关键环节。实际工作中存在惯性操作、侥幸心理，撤除敷料时未做到逐层翻看、充分抖查、仔细核验，未排查夹层、褶皱内是否夹带金属器械，粗放式丢弃医疗废物，最终导致无菌器械遗失。

四是全员安全警惕性不足，轻视体外器械风险。科室人员普遍存在认知误区：认为体腔关闭、清点无误后即无器械安全风险，忽视体外器械移位、遮挡、夹带、遗失的各类隐患。对剖宫产手术收尾阶段的细节风险预判不足，安全管控未能贯穿手术全程。

三、事件带来的警示与反思

手术室无小事，分毫疏漏皆隐患，尤其对于剖宫产这类母婴双安全的特殊手术，任何细节失误都可能造成不可挽回的后果。

本次事件虽未造成产妇及新生儿不良结局，但绝对不是侥幸，而是幸运。手术物品清点核对，核对的从来不是数字，而是患者的绝对安全。体腔清点正确不代表全程安全，体外器械的失控、漏查，同样可以引发重大护理不良事件、医疗差错甚至医疗纠纷。

我们必须深刻反思：制度不能只挂在墙上、落在纸上，更要刻在心里、落实在每一次操作里。无论手术多顺利、节奏多紧张，术中交接、动态核查、术后细查的流程底线绝对不能突破。

四、全面整改措施，杜绝同类事件复发

为彻底规避剖宫产手术器械遗失、清点不符等不良事件，筑牢产科母婴安全防线，结合本次事件暴露的问题，科室制定针对性整改措施，全体手术室人员严格执行：

1. 严格执行器械变动双向交接制度。术中所有无菌器械，无论是否参与体腔操作，但凡出现挪动、移位、变更固定位置等情况，必须主动告知器械护士、巡回护士，完成口头双向确认交接，严禁任何人私自变动器械位置、静默操作。

2. 强化术中器械全程动态精细化管理。器械护士落实"全程盯控、动态追踪、件件有数、位置清晰"的管理原则，对体外固定、非常规摆放、视野盲区的器械重点关注、定时核查，不单纯依赖三度清点，实现手术全程器械可控可追溯。

3. 规范术毕敷料及医疗废物处置标准流程。所有手术结束撤除铺巾、敷料、无菌单时，必须逐层展开、充分抖落、全面检查夹层与褶皱，确认无器械、缝针、异物夹带后方可打包丢弃，将细节核查纳入必做流程，杜绝惯性粗放操作。

4. 常态化开展不良事件复盘与安全警示教育。科室定期针对剖宫产手术器械管理、清点制度、术中沟通开展专项培训与案例复盘，纠正"体腔关闭即无风险"的错误认知，强化全员全程、全域、全细节的安全思维，杜绝麻痹侥幸心理。

5. 构建医护互相监督、双向提醒的协作机制。明确术中非常规操作、器械位置变更属于重点沟通事项，医生主动报备、护士主动核查，双向监督、互相补位，共同封堵手术安全漏洞。

本文来源：手术室护理

责任编辑：蔡璇

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