抗栓、调脂、降压……心脑血管共病患者诊疗，看这一篇就够了

*仅供医学专业人士阅读参考

动脉粥样硬化是一类累及冠状动脉与颅内外脑血管的全身性泛血管病变。当缺血性卒中（IS）或短暂性脑缺血发作（TIA）合并冠心病（CHD）时，患者即属于超高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）人群，其再发心肌梗死、卒中及全因死亡风险均显著高于单一血管床受累者。临床实践中，首诊筛查、长期慢病管理与急性期初始处置直接关乎预后，但目前仍普遍存在分层评估不充分、抗栓方案选择缺乏规范、降脂及降压治疗达标率偏低、转诊指征模糊等突出问题。为此，本文从神经科临床视角出发，系统梳理筛查诊断、急性期救治及长期药物治疗的关键环节，旨在为一线神经科医师提供清晰、可操作的规范化实操参考。

1、高危人群筛查与风险分层

▌1.明确筛查对象

存在以下任一危险情况者，需完善心电图、血脂四项、颈动脉超声、基础心脑血管症状问诊：

（1）存在胸闷、胸痛、劳力性气短、阵发性心前区不适等冠心病典型症状者；

（2）间断肢体无力麻木、言语不清、视物黑朦、短暂行走不稳等TIA/IS症状人群；

（3）既往确诊心肌梗死、有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）/冠状动脉旁路移植术（CABG）、IS/TIA病史患者；

（4）ASCVD风险分层中危及以上、40岁以上糖尿病、LDL-C≥4.9mmol/L、3～4期慢性肾脏病（CKD）患者。

▌2.风险分层标准

（1）超高危人群：同时确诊动脉粥样硬化性IS/TIA+冠心病，无论冠脉狭窄程度、卒中严重程度，统一划归超高危ASCVD；

（2）极高危ASCVD：仅单一严重ASCVD事件（心肌梗死/卒中合并≥2项危险因素）；

（3）高危人群：无确诊血管事件，但40岁以上糖尿病、LDL-C≥4.9mmol/L或CKD 3～4期患者。

▌3.常用简易筛查工具

临床风险筛查无需复杂影像学，优先使用低成本工具：静息12导联心电图、颈动脉彩色多普勒超声、血脂四项（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白；可疑阵发性房颤者，完善24h动态心电图排查心源性栓塞混淆诊断。

2、标准化诊断流程与鉴别要点

▌1.心脑血管共病患者确诊标准

脑血管诊断：影像学（头颅CT/MRI）证实动脉粥样硬化源性缺血性梗死，或典型TIA症状持续＜24h、影像学无新发梗死，排除房颤、瓣膜病等心源性卒中。

冠心病诊断：存在典型心绞痛/既往心肌梗死病史，或冠脉CTA/造影提示冠脉狭窄≥50%，或PCI/CABG术后。

鉴别重点：需区分心源性卒中（房颤、瓣膜病）与动脉粥样硬化性卒中，二者抗栓方案完全不同，疑似房颤必须完善心电监测，避免盲目长期抗血小板治疗。

▌2.临床诊断要点

（1）接诊急性胸痛伴偏瘫、失语、意识异常患者，需同步排查急性心肌梗死、急性缺血性卒中，不可仅处置单一病灶。

（2）快速完善12导联心电图、头颅CT，优先排除颅内出血。

（3）严密监测血压、心率、血氧，切勿盲目降压，保障心脑灌注。

（4）评估溶栓、介入指征，做好院前预处理，尽早启动双向胸痛-卒中中心转诊通道。

3、急性期诊疗规范

图1 治疗流程

▌1.急性发病院前/首诊负荷药物

明确诊断后，应根据患者具体情况启动支持治疗，并严格评估静脉溶栓与血管内取栓的适应证。需特别强调的是，心脑血管共病患者的用药方案不能简单套用于单纯卒中患者，应结合冠心病类型、近期心血管事件及介入治疗史等因素，在缺血与出血风险平衡的基础上制定个体化抗栓策略。临床决策须兼顾心、脑两套血管床的病理状态，实现真正的个体化治疗。

（1）急性冠脉综合征（ACS）合并IS/TIA

①对于同时性心脑梗死患者，以适当剂量（0.9mg/kg）的阿替普酶静脉注射，然后行PCI和支架置入术；

②在出现基底动脉闭塞或非ST段抬高型心肌梗死时，机械取栓优先于PCI；

③对于异时性心脑梗死患者，应先积极处理急性心肌梗死，后处理IS/TIA。

（2）动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存

表1 动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存患者诊疗方法

表2 IS治疗方法总结

▌2.围术期管理方法

对于接受血管内介入治疗的心脑血管共病患者，围术期管理策略需根据介入方式（如择期PCI、急诊PCI或脑血管介入）及手术时机进行个体化分层，并动态调整抗栓、抗凝及血流动力学监测方案。

表3 围术期管理方案

4、长期二级预防标准化药物

▌1.抗血小板治疗（基础用药）

（1）稳定期长期单药维持（无出血高风险）：阿司匹林75～100mg每日一次；

（2）阿司匹林禁忌/胃肠道出血高危：替换氯吡格雷75mg qd，或替格瑞洛90mg bid；

（3）近3年内心肌梗死、缺血复发高危人群：阿司匹林联合替格瑞洛60mg bid长期延长双抗（个体化评估出血）。

▌2.调脂治疗（超高危人群核心管理）

（1）目标值：IS/TIA合并冠心病超高危人群，LDL-C需持续控制＜1.4mmol/L。

（2）起始方案：中等强度他汀（阿托伐他汀20mg／瑞舒伐他汀10mg），4周复查血脂未达标，联合依折麦布；仍不达标加用PCSK9抑制剂。

（3）关键推荐：急性期72h内启动他汀治疗，既往长期他汀使用者卒中发作无需停药；他汀不耐受可换用英克司兰长效降脂针剂。

▌3.降压药物选择

（1）无禁忌优先选用RAAS阻断剂（ACEI/ARB）或ARNI，联合β受体阻滞剂。

（2）ACEI/ARB：培哚普利、雷米普利、缬沙坦等，改善血管重构，同时降低心脑血管事件复发。

（3）β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片、比索洛尔，用于合并心绞痛、既往心肌梗死患者。

（4）血压长期控制目标：＜130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），老年衰弱患者可放宽至140/90mmHg，合并严重颅内外大动脉狭窄者，应个体化设定目标，避免过度降压导致低灌注。

▌4.血糖管理

合并糖尿病的患者，糖化血红蛋白水平＜7.0%，优先选择兼具心血管获益的SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂。

5、重点总结与实操提示

1.诊断层面：凡IS/TIA患者必须常规筛查冠心病，凡冠心病患者需询问短暂脑缺血症状，杜绝心脑疾病单独管理；

2.药物核心逻辑：超高危人群强化降脂LDL-C＜1.4mmol/L为第一目标，抗栓方案需依据冠脉介入类型、卒中轻重、出血风险分层制定，不统一实施长期双抗治疗；

3.安全底线：急诊急性期先给予负荷剂量“抗栓+他汀”，同时严格把握转诊红线，避免延误溶栓、介入等关键救治时机；

4.管理难点：基层普遍降脂达标率不足20%，需加强随访调药，及时联用非他汀类降脂药物，降低远期心脑血管复发风险。

参考文献：

[1] 动脉粥样硬化性缺血性卒中／短暂性脑缺血发作合并冠心病诊治中国专家共识（基层版 2025 年）[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2026,34 (08):1-8.

[2]泛血管疾病患者血脂管理专家共识 (2025 版).

[3]中国急性缺血性卒中诊治指南2023

[4]中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者血脂长期管理科学声明 (2024).

[5]专家共识：冠心病与缺血性脑卒中共患的药物治疗

来源：神经时讯

责任编辑：老豆芽

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