DIP与DRG支付方式下，医保诈骗罪案件的无罪辩护

作者：金翰明律师，广强律师事务所诈骗犯罪案件律师

医保诈骗罪案件中，针对涉案医院有真实诊疗，但存在程序违规、行政管理瑕疵，被拔高认定为医保诈骗犯罪的案件屡见不鲜。

根据国家医保局关于按病组DRG和病种分值DIP的相关要求，以“打包付费、结余留用”取代了传统的按项目付费、固定比例报销模式，医保报销成为按病组、病种支付标准结算，而非对每一笔医疗费用逐项审核支付。

这种报销规则的调整，对此类案件的刑事辩护产生了根本的影响，以往模式下“虚构治疗、过度治疗、虚高报销额度”往往会导致医保报销金额的增加，是认定诈骗罪的根本逻辑。但是在新的病组、病种打包付费模式下，涉案医院被指控的多开、多收费并不能达到多报销费用的结果，而往往只是医院内部结余成本的考虑。在此情形下，不能再以传统的多开、多收费等问题，作为指控涉案人员存在医保诈骗犯罪的依据。

因此，针对部分涉案医院单纯的诊疗流程不规范、政策适用偏差，甚至是为了满足购销存平衡，而单独实施了配票等问题，不应直接认定为骗取医保基金的行为。此类案件的辩护根本问题，回到了是否存在真实诊疗，是否存在挂空床、虚假诊疗等问题。换言之，不存在虚假诊疗而仅仅是结余药品、药品回流等问题，我们认为不应指控为诈骗犯罪。

针对此类案件，我们应重点围绕以下几点进行辩护探讨：

第一，过度诊疗的问题，司法实务中如何认定过度诊疗，通常情形下的过度诊疗，不应纳入医保诈骗的范畴。

首先，司法实务中，针对如何认定过度诊疗缺乏客观的依据和标准，过度诊疗行为一般应从行政处罚的范畴予以评价，通常针对相关金额要求退回以及罚款处理。例如在我们办理的类似案件中，就存在办案机关认定涉案医嘱以及涉案药品确实真实开具，并未超出诊疗规范。但是案发后，办案机关通过相关证人证言，意图证明涉案医嘱以及药品存在虚开、多开的情形，甚至通过医院内部早前的相关处罚文件，证明涉案医院存在过度诊疗，从而指控涉嫌医保诈骗罪。

但是我们在辩护时指出，立法机关并未将单纯的“过度诊疗”作为指控医保诈骗犯罪的依据，也是因为过度诊疗在实务中缺乏客观的认定标准，同时涉案医院以及医生开具的医嘱往往符合诊疗规范，难以认定存在虚开或者过度诊疗的客观事实。

此外，诸多办案机关将涉案医院存在被行政处罚的事实，作为指控医保诈骗犯罪并无事实根据。我们认为，行政处罚在此类案件中应当作为排除诈骗犯罪的客观事实，因为医保部门在发现涉案医院存在所谓“过度诊疗”等问题时，并未认为或者认定存在骗保问题，而是要求退回以及罚款处理，事实上也是属于“内部处理”。这种内部处理并非是医保部门刻意偏袒，而是此类行为在医保部门的相关文件，以及操作指引的规定下，本就应当属于行政处罚范畴，而非是移交司法机关作诈骗罪指控。

再者，我们不能将“过度诊疗”直接等同于“虚构治疗”，过度诊疗是在真是患者与真实病情的基础上，虚构医疗往往是指没有真实病患、没有真实病情，完全的虚构事实、隐瞒真相，过度医疗的后果是费用核减、追回基金、协议处理或行政处罚，而非是作为诈骗犯罪刑事追究。

第二，DIP与DRG支付方式下，存在真实诊疗是无罪辩护的前提。

此类案件中，还原真实医疗过程，针对有真实患者、真实住院、真实医嘱与真实诊疗，与冒名就医、挂床住院、虚构病情存在本质区别。实务中我们应当重点论证和区分：低标准住院不等于虚假住院。老年、慢病、康复患者的住院指征本身具有阶段性，不能脱离具体病情与医疗资源判断；病历书写不规范、归档瑕疵、签名缺失不等于虚构诊疗，病历瑕疵影响的是医院管理制度的规范性，而非是诊疗事实的真实性，属于医疗质量管理范畴；编码选择争议不等于欺诈，DRG、DIP支付机制下，主要诊断与手术操作编码的选择存在合理裁量空间，同病异编、编错组别多为技术问题，医保目录更新后的“串码”往往是政策理解偏差而非全部直接认定为虚构事实。

第三，非法占有目的的认定，主要基于涉案款项的处置进行判断。

首先，资金全部进入医院对公账户、用于日常经营，例如支付医护人员工资、采购药品耗材、填补医保结算差额等，并非个人隐匿、挥霍，则不应认定非法占有目的。

其次，涉案人员未从涉案行为中获取超出正常薪酬的个人利益，其提成系事先约定的一般性薪酬结构，并非为骗保而特别设置。例如涉案医院对医护人员，有明确且固定的工资结构，医护人员的收益与医保报销不存在挂钩，或者没有结余药品的比例分成，则无法认定涉案人员存在犯罪动机和犯罪故意。

第四，DIP与DRG支付方式下，无法依据结算金额计算诈骗数额，指控诈骗罪存在数额认定事实不清、证据不足的问题。

DIP、DRG支付方式下，医保基金支付总额中，可能会包含三类不同性质的金额：一是真实诊疗依法应当支付的部分金额；二是程序瑕疵需要核减的部分金额；三是被指控虚构、骗取的部分金额。

司法实务中，办案机关可能会不作区分地，将医保报销总额整体认定为诈骗数额，这是典型的错误认定。事实上应当纳入诈骗犯罪指控的，只有因欺骗行为导致医保基金相较合规结算实际多支出的部分。

在此类案件中，医保结算清单上传后，分组器按规则自动计算支付标准，结算金额是分组规则运行的结果。系统误差、分组方案、高倍率病例未申报、年终清算差异等，都会导致结算金额与逐项医疗费用产生偏差。这种偏差属于医保政策、信息技术范畴的问题，与指控的欺骗行为之间欠缺刑法上的因果关系，系统自动结算的金额不能等同于涉案的诈骗数额。

此外，实务中的分阶段治疗、分期入院、二次入院等，部分办案机关将此类情形认定为间隔时间短、诊断相近，认定系虚构、虚假住院。事实上，刑法意义上的分解住院应当同时具备：患者未达出院标准而被人为拆分、虚构出院指征规避支付标准、统筹基金相较一次性合规诊疗实际多支出等诸多要件。因而，符合实际治疗情况的多次治疗、多次住院，不应认定为虚假诊疗、虚假住院。

第五，此类案件中关于涉案人员主观明知与共同犯罪故意的认定与排除。

医保诈骗罪案件，普遍涉案人数众多，涉案人员往往极易被推定存在主观明知和共同犯罪故意，此类案件应当重点审查以下几个方面：

其一，不能以在医院的行政职务，作为指控共同犯罪的依据。股东、院长、科室主任、医护人员的职责、权限各不相同，行政管理职务不能等同于共同犯罪故意。此类案件中，办案机关常以医护专业人员应当知晓规则的逻辑，推定主观故意，但结算流程由医保办统筹管控，医护人员甚至是医院管理人员仅负责临床诊疗，无结算决策权，不当然具备判断DRG、DIP付费合法合规与否的要求。

其二，间接故意是否构成医保诈骗犯罪的问题。此类案件中，间接故意是否应当纳入犯罪指控，在实务中存在争议。部分办案机关往往将“默许、纵容”认定为犯罪主观，但事实上此类主观要素属于间接故意，并非是诈骗罪构成要件直接故意层面的明知与共谋。仅执行上级指令、无决策权限、无额外获利的涉案人员，不应以默许、纵容而指控其构成医保诈骗罪的共同犯罪。