《全民医疗保障“十五五”规划》解读——“数智医保”的时代内涵与未来发展路径

随着人工智能、大数据、云计算等新一代数字技术快速发展，数字技术正在深刻改变经济社会运行方式，推动各领域治理模式加速转型。2026年8月19日，国家医疗保障局印发《全民医疗保障“十五五”规划》（医保发[2026]17号）（以下简称《规划》），在发展目标中提出建设“数智医保”，相较于“十四五”时期提出的“智慧医保”，这一转变体现出我国医保建设从信息化支撑向数字化、智能化融合发展迈入新阶段。

一、医保数智化转型进入新发展阶段

《规划》将发展目标中的“智慧医保”调整为“数智医保”，虽然只有一字之变，但背后反映的是技术基础、应用场景和治理目标的全面升级。

“十四五”时期，智慧医保建设重点在于夯实医保信息化基础能力，通过建设全国统一的医疗保障信息平台、普遍推广应用医保电子凭证等措施，全面加强医疗保障信息化、标准化建设，利用数字技术提升医保运行效率。而进入“十五五”时期，随着医保信息化基础设施不断完善，医保数字化建设重点已从“有没有数据”进一步转向“如何利用数据”、“如何更好释放数据价值”。“数智医保”的提出，意味着人工智能、大数据等数字技术将不再只是优化医保业务流程、提升工作效率的辅助工具，而将逐步成为支持医保治理体系和治理能力现代化的重要基础设施，为精细化管理、精准化服务和科学化决策提供有力技术支撑。

具体来看，“数智医保”体现出以下几方面的重要变化。一是人工智能由辅助工具升级为医保治理的重要能力支撑。过去医保信息化建设更多聚焦于业务系统建设和流程优化，而未来人工智能将在基金监管、风险识别、医保支付等领域发挥更加重要的作用。如《规划》首次提出“人工智能+医保监管”，创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用。二是医保数据资源价值进一步凸显。《规划》提出“加强‘三医’信息互通与协同，推动医保数据资源开发利用，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务”。这意味着医保数据作为真实世界数据的重要组成部分，未来将在药品研发、价值评价、支付政策优化等领域发挥更加重要的作用，成为支持医药创新和政策决策的重要数据资源。三是数字技术对医保公共服务的支撑能力进一步提升。《规划》明确提出“全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付”，加快推广医保经办智能体，上线国家医保智能客服等，通过数字技术提升医保服务的便捷性和精准性，进一步提升人民群众的获得感。

二、“数智医保”是人工智能时代医保治理创新的重要选择

“智慧医保”向“数智医保”的转变，本质上是医保治理主动适应数字经济和人工智能时代发展的战略调整。当前，以人工智能、大模型、数据要素为代表的新一轮科技革命正在加速推动经济社会各领域变革。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》明确提出“加快数智技术创新，深化拓展“人工智能+”，赋能经济社会发展和治理能力提升”。在这一背景下，医疗保障作为链接医疗服务供给端和群众需求端的重要制度安排，也需要主动适应技术变革发展趋势，加快推动数字技术与医保治理深度融合，以数智化手段提升医保治理现代化水平。

首先，医保治理对象日益复杂，需要依托数智技术提升精细化管理能力。随着人口老龄化持续加速、医疗技术快速迭代以及创新药械不断涌现，医保基金运行面临着更加复杂的管理需求。一方面，需要更加精准识别医药技术价值，提升医保基金使用效能；另一方面，基金监管需要面对更加复杂的欺诈骗保风险和新型医疗行为，需要利用人工智能、大数据分析等技术手段，加强对医疗服务行为和基金运行风险的动态监测、智能识别和精准预警。其次，医保战略购买职能不断强化，需要更加充分发挥数据资源价值。为进一步发挥医保战略性购买价值，在药品目录调整、创新药支付支持、医疗服务价格改革、医保支付方式改革等领域，均需要更加科学全面的数据支撑。医保数据作为覆盖全国13亿参保人的重要真实世界数据资源，依托真实世界研究可以进一步支持药品综合价值评价、医保准入谈判、支付标准调整以及政策实施效果评估，为医保科学决策提供更加充分的证据支撑。再次，人工智能的发展为医保治理模式创新提供了新的可能。人工智能技术的发展能够为提升医保精细化、精准化管理水平提供重要技术支撑。例如，通过人工智能模型，可以提前研判基金风险；通过真实世界研究，可以更加精准评价药品实际综合价值；通过智能服务系统，可以根据群众需求提供更加精准便捷的医保服务。综上，“数智医保”的提出，既是人工智能时代技术发展的必然趋势，也是医保治理模式主动创新的重要体现。

三、加快建设数智医保体系支撑医保事业高质量发展

展望未来，应重点从以下几个方面推进数智医保体系建设，为我国医疗保障事业高质量发展提供更加坚实的支撑。

一是强化医保数据资源开发利用，充分释放数据价值。数据是数智医保建设的核心资源。未来需进一步完善医保数据治理体系，加强医保数据标准化、规范化建设，提高数据质量和应用能力。在保障数据安全和个人隐私的基础上，应推动医保数据更加规范有序的开放利用。一方面，加强医保与卫健、药监等部门等数据协同，提升跨部门协同治理能力；另一方面，探索医保数据在创新药品研发、真实世界研究、支付决策支持等领域等应用，提高医保决策科学化水平。

二是丰富人工智能深度赋能医保治理场景，提升精细化水平。下一步，应积极探索人工智能在医保监管、经办服务、政策制定等领域的拓展应用。在基金监管方面，可以利用人工智能模型加强异常行为识别，提高监管精准性，实现从事后处罚向事前预警、事中控制转变，完成全链条监管闭环。在经办服务方面，未来应进一步拓展数字技术在医保公共服务中的应用场景，关注老年人、残疾人等群体的数字应用需求，提高医保服务便利性。在政策制定方面，可以利用大数据分析和智能模型，提高政策模拟和效果评估能力，为支付方式改革和基金运行分析提供科学依据。

三是完善数智医保基础设施，夯实长久发展基础。稳定安全的信息基础建设是数智医保持续发展的重要保障。未来需持续完善医保信息平台建设，加强云计算、区块链、大数据等技术应用，提升系统承载水平和数据处理能力。同时，应加强医保数据安全治理，完善数据授权、使用管理和安全监管机制，为数智医保健康可持续发展提供坚实基础。

从“智慧医保”到“数智医保”，标志着我国医保治理现代化进入新发展阶段，积极主动适配人口结构变革带来的发展形势，更好地衔接人民群众对美好生活的多元需求。未来，数据资源和人工智能技术将作为医保治理的重要底座，进一步赋能基金监管、支付改革、价格改革、公共服务和医药创新，为我国医疗保障事业高质量发展提供有力能力支撑。

作者 | 吕兰婷 中国人民大学人口与健康学院、中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 崔俊阁 张雯卿

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