脑出血用药两大关键期：急性期如何抢时间，二级预防如何防复发

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脑出血急性期用药和二级预防用药要重点注意什么？

撰文 | 吕雄

脑出血急性期用药的核心在于通过调控血压、控制血肿扩大及管理并发症来遏制早期神经功能恶化和改善临床预后；二级预防用药的核心则在于控制血压以预防脑出血复发，并权衡风险与获益后合理使用抗栓及他汀类药物以预防缺血性血管事件。

脑出血危险因素有哪些？

2022年Circ Res发表的综述将脑出血危险因素系统分为可干预与不可干预两类[1]，相关危险因素可见表1。

表1 脑出血危险因素

1.高血压。高血压是自发性脑出血最重要的危险因素。慢性高血压是70岁以下患者脑出血的主要病因。高血压增加脑出血风险，尤其在不遵医嘱服用降压药者、55岁及以下者或吸烟者中[2]。改进高血压控制可降低脑出血发生率。

2.脑淀粉样血管病（CAA）。CAA是一种年龄相关性疾病，淀粉样物质在动脉壁内积聚，导致平滑肌细胞丢失并显著增加脑叶脑出血风险。

3.抗凝与抗血小板药物。抗凝和抗血小板药物是自发性脑出血的已知危险因素。

4.饮酒。过量饮酒通过损害凝血功能并直接影响脑血管完整性而增加脑出血风险。

5.吸烟。日本动脉粥样硬化学会（Japan Atherosclerosis Society，JAS）2022年指南指出，出血性卒中的危险因素包括高血压、大量饮酒、吸烟和抗血栓药物使用[3]。

6.年龄。年龄是脑出血的明确危险因素，脑出血风险随年龄增加，40岁以下估计发病率为2/100,000/年，此后每十年增加，80岁以上达350/100,000/年[4]。

7.其他因素。糖尿病，拟交感神经药物/违禁药物，如可卡因等与脑出血相关，推测与血压一过性超生理性升高导致血管破裂有关，先天性（如血友病）或获得性[肝衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）]凝血因子缺乏或血小板减少可导致或加重脑出血，慢性肾脏病、既往脑出血均被列为可干预危险因素，遗传因素。

脑出血急性期药物治疗

脑出血急性期药物治疗的核心是血压管理、避免不适当的止血治疗以及并发症的防治，其中早期强化降压是被指南推荐的药物干预手段。相关药物见表2。

时机：对于考虑急性降压的自发性脑出血，推荐在发病后2小时内开始治疗，并在1小时内达到目标血压值，以降低血肿扩大风险并改善功能预后[5]。

目标值：对于就诊时收缩压为150～220mmHg的轻中度自发性脑出血患者，将收缩压急性降至140mmHg目标值，并以130～150mmHg为维持目标是安全的，且有可能改善神经功能结局[5]。

避免过度降压：对于收缩压>150mmHg的患者，将收缩压急性降低至<130mmHg可能有害，因其不降低死亡或残疾率，却与肾损害和严重不良事件增加相关[5,6]。

降压速度：汇总分析提示，最初1小时内血压降低超过70mmHg与不良功能结局相关[6]。

表2 脑出血急性期药物

脑出血二级预防用药

对于非创伤性脑出血的二级预防，核心是控制血压（目标<130/80mmHg）以降低复发风险，在此基础上根据脑出血复发风险与缺血事件风险的权衡，个体化决定是否重启抗血小板/抗凝治疗及使用他汀类药物；长期规律使用非甾体抗炎药（NSAIDs）有潜在危害，应避免。

推荐所有自发性脑出血患者控制血压以预防复发，控制血压是二级预防最核心、证据最充分的措施。对于存在抗血小板治疗指征的自发性脑出血患者，权衡获益与风险后，可考虑给予抗血小板药物预防血栓栓塞事件。对于伴有非瓣膜病心房颤动的自发性脑出血患者，权衡风险与获益后，可考虑给予抗凝药物预防血栓栓塞事件并降低全因死亡率[5]。对于有他汀类药物治疗指征（动脉粥样硬化/缺血性卒中史）的自发性脑出血患者，可考虑应用他汀。

资料来源：

[1]Cerebral Hemorrhage: Pathophysiology, Treatment, and Future Directions.Circ Res. 2022 Apr 15;130(8):1204-1229.

[2]中国脑卒中防治指导规范（2021年版），中华人民共和国国家卫生健康委员会. 2021.08.31.

[3]2022 JAS指南：动脉粥样硬化性心血管疾病的预防，日本动脉粥样硬化学会（JAS）. 2023.12.19.

[4]Cerebral Hemorrhage: Pathophysiology, Treatment, and Future Directions，Circ Res. 2022 Apr 15;130(8):1204-1229.

[5]中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第5章 脑出血临床管理，中国卒中学会（CSA）. 2023.09.22.

[6]2025 ESO指南：急性缺血性卒中与脑出血的血压管理（更新版）,欧洲卒中组织（ESO）. 2026.05.06.

[7]Stroke，Lancet. 2024 Jun 29;403(10446):2820-2836.

[8]中国脑出血诊治指南（2019），中华医学会系列精选指南（CMA）. 2019.12.08.

责任编辑：老豆芽

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