「成功案例」何帆律师代理心脏瓣膜手术后， 保险公司以先天性畸形、疾病拒赔案，胜诉！

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近日，何帆律师代理的一起重疾险拒赔纠纷，迎来一审胜诉判决。委托人（化名王某，男）投保终身重大疾病保险后，因主动脉瓣病变接受"切开心脏"的瓣膜置换手术，保险公司却以所患疾病属于"先天性畸形"为由拒赔并单方解除合同、退还保费。

何帆律师从"手术已符合重大疾病赔付标准""免责条款未提示说明且未举证疾病属先天性畸形"两个核心精准破局，最终法院判决保险公司给付重大疾病保险金78050 元

图1：胜诉判决书首页

需要说明的是，重疾险中"先天性畸形/遗传性疾病"免责、心脏瓣膜手术的赔付标准、以及免责条款的提示说明义务，在不同产品与不同案件中的认定差异极大。本文仅展示案件部分代理思路，切勿仅凭网络经验或本文自行操作，以免被保险公司反制、错失维权关键时机。

案情介绍

2021 年 10 月，王某（化名）作为投保人及被保险人，通过互联网向某保险公司投保"某终身重大疾病保险"，基本保险金额10 万元，保险期间终身，交费期间 10 年，年交保费 4390 元。

条款约定，重大疾病中"心脏瓣膜手术"指为治疗心脏瓣膜疾病、已经实施切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复手术，未切开心脏的介入手术不在保障范围内；同时约定因"先天性畸形、遗传性疾病"等导致重大疾病的，保险公司不承担给付责任。

2026 年 1 月，王某在某医院被诊断为主动脉瓣二瓣化、主动脉瓣关闭不全（重度）、心脏扩大、心功能不全、心功能Ⅲ级（NYHA 分级），并在全麻低温体外循环下、采用胸骨正中切口行主动脉瓣机械瓣膜置换术，病理诊断为（主动脉瓣）二叶化伴粘液样变性及瓣缘纤维性增生。

王某申请理赔后，保险公司于 2026 年 2 月作出《拒绝给付保险金通知书》及《解除保险合同通知书》，以"主动脉二叶畸形属于先天性畸形"为由拒赔并单方解除合同，退还已交保费21950 元。王某遂委托何帆律师提起诉讼，请求给付重大疾病保险金78050 元（10 万元扣除已退 21950 元）。

图2：保险公司《拒赔通知书》

保险公司拒赔理由

1. 先天性畸形免责抗辩：主张委托人所患主动脉二叶畸形属于合同免责条款约定的"先天性畸形"，依约不承担给付重大疾病保险金的责任。

2. 提示说明义务抗辩：主张免责条款已在合同文本中以加粗、加黑等显著方式标注，投保须知中包含免责条款的提示说明，委托人已签署投保、对条款内容明确知悉并确认，保险公司已依法履行提示和明确说明义务。

何帆律师部分观点

1. 手术已符合重大疾病赔付标准

委托人因主动脉瓣病变，在全麻低温体外循环下采用胸骨正中切口行主动脉瓣机械瓣膜置换术，属于"切开心脏进行的心脏瓣膜置换手术"，完全符合条款约定的"心脏瓣膜手术"重大疾病标准，保险公司应当按基本保险金额 10 万元给付重大疾病保险金。

2. 免责条款不产生效力，保险公司双重举证不能

一方面，保险公司未提供证据证明委托人所患疾病属于"先天性畸形"；另一方面，保险公司亦未证明其在订立合同时，已对"先天性畸形"等免责条款及医学专业术语向委托人作出充分的解释说明。依《中华人民共和国保险法》第十七条，对免除保险人责任的条款未作提示或明确说明的，该条款不产生效力，保险公司据以拒赔的"先天性畸形"免责不能成立。

3. 单方解约退保费不能替代赔付义务

在保险事故已发生、委托人已构成重大疾病理赔条件的情形下，保险公司以免责为由单方解除合同并退还保费，缺乏合同与法律依据，应在扣除已退保费后补足保险金差额。

本案还有多个关键代理要点因涉及核心诉讼策略不便公开，具体案件需结合实际证据材料制定专属方案。

案件结果

南京市秦淮区人民法院经审理作出一审判决：某保险公司应于判决生效之日起十日内给付委托人保险金78050 元；案件受理费减半收取计876 元，由保险公司负担。

图3：法院判决保险公司给付保险金 78050 元

本案的胜诉，明确了"切开心脏的瓣膜置换手术即符合重疾赔付标准""保险公司以先天性畸形免责，须自证疾病性质并已尽提示说明义务"的裁判规则，打破了"只要沾上'先天性''遗传性'字样、保险公司就能一拒了之"的认知误区，为同类重疾险免责条款纠纷提供了重要实务参考。

图4：判决书签章页

本文公开呈现的，仅是本案代理过程中的部分观点与论证思路，并非全部诉讼/谈判策略。保险拒赔案件之间差异极大：投保渠道（线上/线下）、条款具体表述、保险公司是否履行提示说明义务、病历与手术记录、乃至受理法院的裁判尺度都不相同。文中同类情形，放到您的案件里，认定与结果可能截然相反。

相关分析仅供普法参考，切勿直接照搬套用，以免遗漏关键证据或误判策略，反而被保险公司反制、错失维权时机。

若您正遭遇保险拒赔，建议携带完整保单、拒赔通知书及病历资料，联系何帆律师团队做一对一案情评估，由我们结合您的真实证据，量身定制专属诉讼或谈判方案。