从智慧到数智：“十五五”规划下的医保转型新蓝图

“十四五”时期，我国成功搭建了全国统一的医疗保障信息平台，初步形成了“智慧医保”的框架。这一时期的变革核心在于完成了医保服务从“线下”到“线上”的“智慧化”跨越，其本质是利用“互联网+”和信息化手段对现有业务流程进行优化与赋能。

“十五五”规划则描绘了从“智慧医保”迈向“数智医保”的新蓝图，它标志着我国医保体系正从应用层面的“智慧化”流程优化迈向架构层面的“数智化”重塑。这一时期，“数智医保”不仅是医保自身发展的六大目标之一，更是实现“公平医保、法治医保、安全医保、协同医保、科学医保”的技术保障。它代表着一场以数据为核心生产要素，以人工智能为关键引擎的重大变革。本文将从内涵演进、服务重塑、治理变革、部门协同及路径选择五个方面，深度剖析“十五五”规划如何开启一个由数据驱动、智能决策、协同共生的医保发展新格局。

一、从“智慧医保”到“数智医保”的内涵演进

厘清“智慧医保”与“数智医保”的区别，是理解“十五五”医保规划精髓的关键。如果说“智慧医保”是让医保系统“会做事”，那么“数智医保”则是让医保系统“会思考、会预测、会协同”。

（一）“智慧医保”的内涵与历史贡献

“智慧医保”的核心是“应用驱动”，它侧重于利用成熟的信息技术（如移动支付、互联网）来优化现有服务流程，提高经办效率和公众便捷性。其标志性成果，如“十四五”期间大力推广的“医保电子凭证”和逐步覆盖的“跨省异地就医住院费用直接结算”，本质上是业务流程的线上化和网络化，实现了“人找服务”向“服务上网”的转变。在这一阶段，数据应用多为事后统计分析，服务模式仍以响应参保人申请和需求的被动响应为主。尽管如此，“智慧医保”建设为全国医保数据的集中、业务编码的统一和信息平台的贯通奠定了不可或缺的基础，是迈向数智化阶段的必经之路。

（二）“数智医保”的内涵与核心特征

“数智医保”以“数据驱动”为核心，它不仅继承并深化了“智慧化”的各项特征，更是一次聚焦于数据深度整合、智能挖掘与闭环应用的系统架构与治理理念的全面升级。它通过融合医疗、医保、医药乃至财政、公安、民政等多部门间的数据，旨在构建“以人为单元、以物为单元、以资金为单元、以规则为单元”的全域数据信息体系。在此基础上，通过广泛应用大数据与人工智能技术，构建复杂的分析模型与算法矩阵，使得医保得以实现全流程闭环管理，从过去的“人找服务”，变成了主动、精准的“服务找人”。此外，在保障数据安全与个人隐私的前提下，数智医保还可以让数据创造价值，将医保数据从管理成本转变为能服务于整个社会的价值资产。

二、数智重塑服务

“十五五”规划将数智化深度融入医保公共服务体系，进而为参保人提供更便捷、精准和个性化服务体验。

（一）从“被动参保”到“主动覆盖”

“十五五”规划提出的“健全‘一人一档’的医保数据库”和“全国统一的参保信息登记系统”，标志着参保模式的根本性转变。通过“出生一件事”联办，系统可自动识别新生儿并完成参保，实现“出生即参，待遇即享”。展望未来，基于更完善的“一人一档”数据库，系统将通过与公安、教育、人社等部门的数据比对，主动识别灵活就业人员、新业态从业者等未参保人群，通过APP、短信等渠道推送精准的参保引导，实现从“人找政策”到“政策找人”的精准扩面，确保全民医保网织得更密、更牢。

（二）流程整合，实现“无感就医”新体验

“十五五”提出的“刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付”等多元化支付方式的全面应用，将极大简化支付流程。更重要的是，通过“医保码/社会保障卡”这一核心载体，打造“一码（卡）通”，串联起挂号、候诊、检查、结算等全流程就医节点，并提供实时信息通知，将原本分散、割裂的就医节点整合为一条连贯的数字化服务链，最终实现“无感就医、无感支付”的就医体验。

（三）价值回归，构建“个人医保云”账户

当前，个人医保信息、健康档案分散在不同机构，参保人无法看到完整的健康视图。“十五五”规划通过“依法依规归集整合参保人医保信息数据”，构建包含个人医保健康档案、财务档案、信用档案的“个人医保云”。这意味着每个参保人将拥有一个属于自己的、可授权访问的“医保数字资产账户”。该账户不仅可以实现与居民电子健康档案的互通，还能在此基础上提供“保障方案优化”、“健康增值服务”等个性化服务，真正将数据权利和价值部分回归个人，提升群众的获得感和参与感。这是“十五五”规划最具创新性的服务构想。

三、数智重构治理

守护基金安全是医保工作的生命线。“十五五”规划描绘了一幅由大数据和AI驱动的基金安全“天网”，其深度和广度远超以往，是对《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则精神的深化和技术化落地。

（一）构建闭环防御链条

“十四五”时期，基金监管虽已引入大数据分析和飞行检查，但仍以事后发现和被动响应为主。“十五五”规划则构建了一个“事前提醒、事中审核、事后监管”的完整风险防御链条。事前提醒主要是在定点医药机构端部署智能提醒系统，将医保规则库、知识库嵌入HIS系统，在医生开具处方或诊断时进行实时风险提示，从源头防范违规。事中审核则是在医保经办端强化全量、实时的智能审核，对上传的每一笔费用明细进行规则校验和逻辑筛查。而事后监管是指在医保行政部门端应用大数据模型进行深度挖掘和疑点分析，精准锁定高风险目标，开展线下核查。

（二）算法驱动基金安全“天网”

“十五五”规划通过构建大数据监管模型，促使医保监管从过去依赖经验判断和零散线索的被动式核查，全面升级为依靠数据和算法的系统化、主动式和精准化监管。该体系能够针对住院、门诊、药店等不同场景，精准筛查分解住院、虚假开药等传统欺诈骗保行为；同时，通过构建“参保人画像”和打通药品追溯码，有效识别异常就医行为并追踪“回流药”链条。更具创新性的是，它将对接卫健部门的影像云数据，利用AI技术识别“虚假检查”，并深度分析DRG/DIP支付数据以发现高套分组等新型违规行为。此外，专门建立的“异地就医监管模型”，将着医保基金的每一笔支出都置于算法的严密审视之下，有效破解跨区域监管难题的同时，为实现“法治医保”和“安全医保”提供了最强大的技术武器。

（三）加强系统性风险预警

如果说精准监管是“治已病”的“外科手术”，那么防范系统性风险就是“治未病”的“健康管理”。“十四五”强调“科学编制基金收支预算”，“十五五”规划则更进一步，要求建立“基金运行监测指标库、数据库”，加强与财政、税务部门间数据共享，构建“基金收支精算模型和风险预警系统”，并“分级分类设置风险预警阈值”。这表明基金管理正从年度的、静态的预算管理，转向实时的、动态的风险管理，为决策者调整政策提供充足的反应时间，有效防范和化解区域性、系统性基金运行风险。

四、数智重构协同

“十五五”通过数智化，推动“三医”联动走向深度的业务协同和价值共生。

（一）数据融合驱动“三医”高效协同

“十五五”明确“加强三医信息互通与协同”，并支持“医学检查检验结果互认和影像资料共享”。这将依托全国统一的医保信息平台，从根本上解决“重复检查、信息孤岛”等顽疾，在降低医疗成本、提高诊疗效率的同时，为医保支付审核提供更全面的信息支持。

（二）数据价值赋能产业创新

“十五五”规划中最具前瞻性的提法，莫过于“深化医保数据资源开发利用，探索医保数据授权运营”和“为医药创新研发提供必要的医保数据服务”。这预示着医保数据在确保国家安全、商业秘密和个人隐私的前提下，将作为一种新型生产要素，被有限度、有规则地开放。脱敏后的真实世界数据，对于新药研发、疗效评价、药物经济学研究、市场准入、精准定价等方面具有不可估量的价值，将极大促进我国医药产业的创新发展，是“协同医保”和“科学医保”理念的具体体现。

（三）打造药品价格发现枢纽

“十五五”规划要求升级“医药集中采购平台”，使其不仅是交易平台，更是集成了“药品耗材物联信息”的智慧管理平台，从一个“交易通道”演变为“治理枢纽”。结合向公众开放“药品价格线上一键查询、实时对比”等比价工具，将形成一个高度透明的全国医药价格发现机制。这不仅能有效遏制价格虚高，更能通过数据分析，为“挂网价格与医疗机构实际销售价格合理联动”提供决策依据，实现价格治理的精细化和科学化。

五、数智医保转型的路径选择与策略思考

（一）确保数据安全与隐私保护

这是所有数据应用必须坚守的安全底线。尤其是在探索“数据授权运营”等敏感领域时，必须严格遵循《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》等法律法规要求，用最严格的法规和技术把数据管起来，给数据从采集、传输、存储到应用的全生命周期都加上“安全锁”，确保个人隐私和数据安全万无一失。

（二）加强数据标准化与质量评价

模型矩阵的有效性高度依赖于输入数据的标准化和高质量。为此，必须加快推进全国统一的医疗保障信息业务编码标准的全面落地应用，建立数据质量监控和评价体系，确保数据的真实、准确、完整、及时。

（三）弥合数字鸿沟问题

在全面推行刷脸支付、智能客服的同时，必须保留并优化传统服务渠道，为老年人、残障人士等群体提供“线上+线下”相结合的“长辈模式”等适老化应用，确保技术进步的成果惠及每一位参保人。

（四）构建复合型人才培养

数智医保的建设和运维，需要大量既懂医保业务，又精通数据科学、人工智能和网络安全的复合型人才。必须建立健全人才培养、引进和激励机制，为数智化转型提供坚实的人才支撑。

总之，“十四五”的“智慧医保”到“十五五”“数智医保”的转型，不仅仅是技术的迭代，更是一场深刻的治理理念变革和制度范式跃迁。

作者 | 曹桂 中国劳动和社会保障科学研究院副研究员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 徐冰冰 何作为

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