湖南医保报销新政：向“双通道”购药倾斜，利好药店行业

10月10日，湖南省医保局、省财政厅发布《关于提升全省基本医疗保险参保人员保障水平有关事项的通知》，宣布从11月1日起提高部分药品和医用耗材医保待遇，政策有效期两年。

这个文件有两大特点：一是将原先个人先行自付20%、30%的乙类药品统一降至10%。此外，部分高值医用耗材个人先行自付比例从20%降至10%。

先行自付是医保乙类药品特有的政策，患者要先支付一部分药费，最终医保报销后再支付剩余部分。先行自付比例根据药品不同有高有低，乙类“特药”很多省份的先行自付比例是20%。政策还鼓励通过家庭共济、跨省医保钱包等方式，让个人账户资金用于近亲属的医疗费用。

另一大特点就是将纳入“双通道”单行支付管理的药品，职工医保报销比例从70%提高至75%，居民医保从60%提高至65%。

各地对于“双通道”药品的报销比例一般是70%，湖南提高了5个百分点，是对本地零售药店的利好。10月12日，连锁药店上市公司老百姓股价回应政策，上涨近5%。

湖南为什么敢多报销？

湖南将“双通道”单行支付药品的职工医保报销比例提高至75%，其实并非全国首创。宁夏此前已将“双通道”门诊谈判药品的职工医保报销比例定为75%，居民医保为60%，但设置每年500元的起付线。

但湖南此次调整是在全省统一的“双通道”单行支付制度下，将职工、居民医保报销比例同步提高5个百分点，且符合规定的单行支付药品不设起付线。对于需要长期购买高价药的患者，减负效果更为直接。

湖南敢于这么做，是有两层背景的。一方面，湖南是全国药店连锁化程度较高的省份。截至2025年底，全省药店连锁化率超过73%，高于全国约57%的平均水平。

益丰大药房、老百姓大药房等全国性连锁药店均起步于湖南。消息发布后，10月12日老百姓大药房股价大涨 4.95%，收于 14.20 元。

今年1月，湖南正式实施新的“双通道”单行支付管理办法，推动线上待遇申请、异地结算和定点药店扩容。部分高价创新药可以通过医院、定点药店两个渠道供应并按规定报销。

此次进一步提高报销比例，意味着患者在院外购买符合条件的肿瘤、罕见病等治疗药品时，负担有望减轻。对药店而言，也有望带来更多处方药服务需求。特别是具备专业药事服务、冷链配送和医保结算能力的大型连锁药店，将获得更多承接院外用药的机会。

另一方面，湖南当地医保结余比较丰富，也支持湖南采取宽松的报销政策。湖南全省所有乙类药品先行自付比例降低，就是在这一基础之上才能实施的。

很多省份实行大部分乙类药品10%先行自付，比如上海，甚至符合规定的基层医疗机构使用乙类药品，还可以参照甲类药品支付，减少患者先行负担。像河北，大部分乙类药品甚至先行自付比例低至5%。

但在省级范围内常规乙类药品先行自付比例低于10%的，却实属罕见，目前浙江做到了，而医保结余较多的广东都没能这样做。

其他省份会不会跟进？

湖南提高医保待遇，最直接的底气是医保基金有结余。

根据湖南省医保局2025年统计公报，湖南医保基金总体保持收大于支。全年职工医保基金收入614.38亿元、支出462.30亿元；居民医保基金收入564.01亿元、支出531.48亿元。两项基金全年收入合计超过1178亿元，支出约994亿元，收支结余约185亿元。截至2025年底，湖南职工医保基金累计结存1329.10亿元，居民医保基金累计结存469.99亿元，合计约1799亿元。

不过，医保基金有结余并非湖南独有。湖南近年来连续推进的医保控费改革，也为这次待遇调整提供了较大空间。

2025年，湖南开展药品和医用耗材集采26批，新增集采药品203个、高值耗材7种；推动3010个药品降低挂网价格，平均降幅24%。医保支付改革也取得实际效果。2025年，湖南住院按病种付费的药品费用同比减少11.58亿元，患者个人自付费用减少2.14亿元。

此外，湖南2025全年追回违规医保基金及处罚款13.44亿元。这些措施减少了药品虚高价格和不合理医疗支出，也为提高医保待遇提供了条件。

居民医保基金收支较为宽裕的地区，有一定能力可以适当降低乙类药品先行自付比例、提高部分高价药报销待遇。但对于支付压力较大的地区，优先改善肿瘤、罕见病、门诊慢特病等重点患者群体的保障，可能更为现实。

湖南对此同样有所考虑。此次新政仅设置两年有效期，并要求医保部门动态监测基金运行情况，必要时调整政策。

过去，医保改革更多关注药品能否进入目录、集采能让药价下降多少。如今，药品进入医保之后，患者究竟还要掏多少钱，正在成为医保待遇调整的重要问题。

撰稿丨王丽

编辑丨江芸 贾亭

运营｜李木子

插图｜视觉中国

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