河北
近日，河北工程大学附属医院普外中心一组收治一名46岁男性患者，因间断低热20余天、腹痛加重1天入院。经检查确诊为胆总管结石伴急性胆管炎、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作，同时合并肝功能不全、低蛋白血症。
该患者病情极其特殊，9年前接受心脏移植+肾脏移植手术，需要长期服用免疫抑制剂、糖皮质激素；2年前因心肌梗死行冠脉支架植入，长期双重抗血小板药物治疗；同时存在多囊肝、多囊肾、高尿酸血症等多种基础疾病。
对于普通患者，腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石属于成熟微创手术。但放在这位患者身上，手术重重风险扑面而来：1.长期双抗药物，术中、术后大出血风险极高；2.停用抗血小板药期间，冠脉支架血栓、心梗复发风险时刻威胁生命；3.移植心脏、移植肾脏耐受能力有限，围术期感染、肾损伤、肾上腺危象随时可能发生；4.激素、免疫抑制剂使用，术后感染、伤口愈合不良风险显著升高。
一边是胆道结石梗阻、胆管炎持续进展，保守治疗无法根除病灶，病情持续加重；一边是多重高危因素，手术仿佛行走在悬崖边缘，进退两难。为最大程度保障患者生命安全，医院立刻启动MDT多学科联合会诊，普外中心一组联合麻醉科、心内二科、肾内科、风湿免疫科等专家齐聚，对病例开展全方位深度研判。
多学科讨论会上，各位专家抽丝剥茧，逐一破解每一项风险点： 1.心内二科专家评估心功能状态，明确心脏可耐受手术，制定抗血小板药物停用方案；提出停用双抗期间，采用低分子肝素桥接抗凝，平衡出血与支架血栓两大矛盾风险，规划术后抗血小板恢复策略。2.肾内科专家评估移植肾功能，筛选规避肾毒性药物，监测免疫抑制剂血药浓度，做好围术期肾脏保护。3.麻醉团队充分预判术中各类突发状况，针对移植心脏循环特点，定制个体化麻醉方案，对血压、心率、容量管理、应激反应做好全套预案，严密防范肾上腺危象、循环波动，为手术筑牢生命防线。4. 外科团队综合所有专科意见，权衡利弊，做出果敢决断：手术指征明确，在充分做好术前准备、风险可控前提下实施腹腔镜联合胆道镜手术，不放弃手术救治机会。
经过周密术前筹备，纠正低蛋白血症，规范调整抗板、免疫抑制相关用药后，患者于全麻下开展腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石+腹腔镜胆囊切除+T管引流术，外科团队精细操作，顺利取出胆总管多发结石，完成胆囊切除，过程中由于患者胆总管末端结石较大，直径约1.5cm且嵌壁于胆总管末端黏膜内，使用胆道镜无法取出，中转开放手术后使用取石钳及胆道探子等多种手段最终取出胆总管末端结石。这也大大延长了手术时间和麻醉的风险。手术全程，麻醉团队严密监护生命体征，精准调控循环、容量，从容应对术中各类潜在应激风险，整台手术顺利完成。
术后，按照MDT既定方案落实抗感染、抑酸、补液、人血白蛋白纠正低蛋白血症等综合治疗。患者恢复过程十分顺利，术后第1天拔除尿管即可下床活动，第2日恢复排气进食低脂流食，第4日顺利拔除腹腔引流管，手术切口愈合良好，黄疸消退，腹痛发热症状完全消失，最终病愈出院，出院时T管引流通畅，各项指标持续向好。
此次高危复杂病例的成功救治，是河北工程大学附属医院MDT多学科协作模式实力的有力体现。面对多重基础病叠加的疑难危重患者，不再是单一科室单打独斗，各专科发挥专业所长，把每一个风险点提前评估、每一项预案落实到位，外科敢于决断，麻醉精准护航，各科紧密配合，将不可能变为可能，切实为复杂危重患者开辟生命通道。
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