告别 “扩面时代”，DRG/DIP 改革转向提质增效，医院运营迎来新考验！

到2025年，DRG/DIP按病种付费已在符合条件的统筹地区、医疗机构、住院病种和基金支出上实现四个“全覆盖”，改革重心正从“扩面”转向“提质增效”。但“国家分组方案”从来不等于“医院到账规则”——一条支付规则要真正落地，至少要经过四道转换：国家统一技术标准→省级组织指导→统筹地区细化实施→院内数据与管理传导。前端的试点扩面解决了“有没有”，后端的治理架构、数据落地与医院传导才决定“准不准、顺不顺”。读懂这条“国家—省—统筹地区—医院”的传导链，也就读懂了中国支付方式改革从纸面走向运行的关键。

以下内容摘自摩熵咨询《中国DRG/DIP支付方式改革研究》，该报告系统梳理国家医保局及相关主管部门发布的政策文件、技术规范和公开案例，对DRG/DIP改革从试点扩面到提质增效的演进路径进行了深入研究。依托摩熵医药数据库在政策信息、医药产业及医疗机构数据方面的持续整合能力，报告将分散的制度要求转化为清晰的研究框架，既有助于行业理解医保支付改革的方向，也可为医疗机构、医药企业及相关研究人员提供可追溯、可比较的政策与数据参考。

一、政策演进：DRG/DIP由试点扩面进入提质增效阶段

2019年以来，DRG/DIP改革先后经历国家试点、实际付费、全面扩面和2.0版落地。到2025年，按病种付费已实现符合条件的统筹地区、医疗机构、住院病种和基金支出四个“全覆盖”；随着3.0版调整进入收官阶段，改革重点正由覆盖扩面转向分组优化、规范运行和医疗机构能力提升。

试点验证期（2019—2021年）：2019年DRG国家试点启动，30个城市开展DRG国家试点，CHS-DRG技术框架初步形成；2020—2021年，DRG/DIP双轨进入实际付费，71个城市启动DIP试点，101个试点城市进入实际付费，国家试点由模拟运行迈入真实结算。

扩面规范期（2022—2025年）：2021—2024年，三年行动计划推动全面扩面，推进统筹地区和住院机构覆盖，分期分批推进改革并实际付费，实现全国扩面“四个覆盖”；2024年2.0版分组发布并落地使用，分组精准度和临床适配性进一步提升；2025年统一管理制度形成，经办规程与管理办法相继出台，预算、结算、特例单议等规则形成闭环。

迭代期（2026年起）：3.0版调整推进临床论证、数据验证和意见征集，此前计划自2027年起执行。

由此，报告给出核心判断：随着“四个全覆盖”完成，后续政策重点将更多集中于分组动态调整、经办规范化和医疗机构适应能力建设。

二、治理架构：国家统一规则、省级组织指导、统筹地区具体实施

按病种付费实行分级管理：国家制定统一政策和技术标准，省级医保部门负责组织指导和监测评价，统筹地区结合基金运行及医疗服务实际细化实施。统筹地区医保行政部门、经办机构和定点医疗机构分别承担规则细化与监督、经办管理、协议履约和数据报送职责，并通过谈判协商和意见反馈共同推动政策落地。

1. 国家层面

制定按病种付费总体制度和改革要求，明确预算、协议和结算清算等基本制度边界。发布DRG/DIP国家版分组方案及技术规范，统一医保信息业务编码和结算清单填报规范。

2. 省级层面

省级医保部门对支付方式改革负主体责任，指导统筹地区落实按病种付费管理职责。省级经办机构组织指导经办管理，开展监测评估和培训交流，推动省内经办规则、支付管理和服务管理协调衔接。

3. 地方实施

结合基金运行和医疗服务实际细化实施办法，落实国家分组方案，形成本地DRG细分组和DIP病种库。结合实际确定按病种付费总额及支付核心要素，建立谈判协商、协议管理和配套管理机制。

4. 执行主体

医保经办机构：将按病种付费要求纳入医保协议管理，开展数据采集、审核核查、结算清算和运行分析，组织考核评价，及时反馈政策执行情况。

定点医疗机构：按照医保协议和支付政策提供医疗服务，按规定上传医保结算清单及相关数据，参与谈判协商和意见反馈，依法处理协议争议。

核心判断：国家统一政策与技术标准，省级组织指导和监测评价，统筹地区细化规则并组织实施，经办机构与定点医疗机构通过协议履约和数据反馈完成政策落地。

三、数据落地：病案首页与结算清单连接临床记录和医保支付

DRG/DIP分组所需的诊疗信息主要来源于住院病案首页；医保结算清单进一步汇集诊疗信息和医疗收费信息，是病例分组、费用审核及医保结算的标准化数据载体。医疗机构需打通临床记录、病案首页、医保结算清单和医保信息系统之间的数据链，并建立临床、病案、医保、信息及财务等部门的协同机制，确保数据真实、准确、完整、及时和可追溯。

1. 病例数据流程

（1）临床记录：如实、完整记录本次住院诊疗过程；诊断、手术操作及出院信息应有病历依据。

（2）病案首页填写：按规范填写诊断；完整填写手术操作；准确填报相关病例信息。

（3）编码与病案质控：使用国家统一的疾病诊断和手术操作编码；开展病案首页填写和编码质量控制；核对编码与病历记录是否相符。

（4）医保结算清单生成：按规范填报诊疗信息和医疗费用明细；保持医院信息系统与医保信息系统有效对接；及时、全面、准确上传相关数据。

（5）分组、审核与反馈：结算清单用于病例分组、支付结算和审核核查；对问题数据进行核查并按要求重新报送；配合开展医保费用审核和稽核检查。

2. 院内协同分工

（1）临床与医务：承担病历书写、诊断与操作填写、配合质控，输出真实完整的诊疗信息。

（2）病案与编码：承担病案首页质控、统一编码、问题核查，输出规范病案与编码信息。

（3）医保与信息：承担结算清单报送、系统接口、反馈处理，输出及时完整的结算数据。

（4）财务与运营：承担费用数据管理、配合病例运营分析，输出运营分析数据。

3. 合规边界

医保结算清单应如实、及时、准确反映诊疗和收费信息；不得通过高套病组或病种、诊断与操作不符、虚增诊断或升级编码等方式影响分组和支付结果。

核心判断：病案首页和医保结算清单是连接临床诊疗、病例分组与医保结算的重要数据载体；医疗机构需同步做好病案质控、编码应用、信息传输和院内协同，确保数据真实、完整、准确。

四、医院传导：支付结果经成本核算和运营分析转化为管理行动

按病种付费促使医院更加关注病例整体资源消耗，但医保基金支付、病例医疗费用和医院成本反映不同管理信息，不能将病组结算差额直接等同于医院整体财务盈亏。医院可在规范开展多层次成本核算的基础上，将病例、费用、时间和质量数据用于运营分析与临床管理，推动内部运营管理机制转变。

1. 病组结算差额不等于医院整体财务盈亏

（1）医保基金支付：医保部门按照病组/病种付费规则，与定点医疗机构形成的基金结算结果。

（2）病例医疗费用：患者本次住院发生并计价的医疗服务、药品和医用耗材等费用。

（3）医院成本：医院提供医疗服务实际消耗，并按规定归集和分配的人员、药品、卫生材料、固定资产折旧等成本。

2. 成本核算与差异分析

（1）规范开展多层次成本核算。基础核算包括科室成本、诊次成本、床日成本；深化核算（具备条件的医院可进一步开展）包括医疗服务项目成本、病种成本、DRG成本。

（2）将有关成本归集或分配至患者和病种/病组，识别不同病例和诊疗路径的资源消耗配置，为成本控制、资源配置等内部管理提供支持。通过成本核算识别资源消耗差异。

3. 运营与临床管理应用

将分析结果用于管理改进。

（1）病例结构与学科发展：分析病组结构、病例组合和危重病例收治情况。

（2）临床路径与住院流程：比较不同治疗方式，分析时间消耗和流程差异。

（3）费用结构与资源使用：分析费用构成，识别资源消耗差异。

（4）科室反馈与运营评价：综合使用多个指标，形成内部运营分析依据。

成本数据进入业务分析，形成管理价值。

政策护栏：不得将病组或病种支付标准作为限额对医务人员进行考核，不得与绩效分配指标挂钩。

4. 案例：江苏省人民医院（国家医保局公开案例）

（1）三级平台：建立“医院—科室—医疗组”三级DRG运行分析平台。

（2）月度分析：按月分析同病组跨科室的时间、费用及药品耗材指标。

（3）路径管理：比较同病组不同治疗方式，将结果用于临床路径管理和科室反馈。

（4）质量导向：评价体系同步关注疑难危重患者救治、服务质量和高新技术发展。

注：江苏省人民医院案例用于说明DRG数据进入医院运营管理的实践路径，不作为全国改革效果或因果关系的证明。

核心判断：按病种付费进入医院内部后，应通过成本核算识别资源消耗差异，并将分析结果用于病例结构、临床路径和运营评价；不得把病组或病种支付标准机械转化为医务人员费用限额或绩效分配指标。

五、结语

DRG/DIP 支付改革是一套自上而下的制度传导体系。国家层面搭建统一技术规则与政策框架，省级统筹督导，各地医保部门结合本地实际完成规则本地化；改革落地的关键节点在于医疗机构端，依托病案首页、医保结算清单完成高质量数据供给，再通过成本核算、运营分析，将外部医保支付规则转化为内部临床、病案、运营、财务协同管理动作。理解这套从国家制度到地方细则、再到院内管理动作的转化逻辑，有助于医保管理者优化经办机制，帮助医院平稳应对支付改革，实现医疗质量、诊疗效率与基金安全的平衡。

资料来源：

•摩熵咨询《中国DRG/DIP支付方式改革研究》

•《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》

•《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》

•《DRG/DIP 2.0版分组方案》

•《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》

•国家医保局《医保支付方式改革有关情况介绍（第10期）》

•国家医保局《医疗保障按病种付费管理暂行办法》

•《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

•《医疗保障基金结算清单填写规范》

•《病案管理质量控制指标》

•《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》

•《用DRG管理工具实现医院运营提质增效，看看这家医院怎么做》

•《公立医院成本核算规范》

•《事业单位成本核算具体指引——公立医院》