名院医“声”·洞见基层血脂管理：加强患者教育，规范降脂治疗

导语

血脂异常是心脑血管事件最核心的危险因素之一，也是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生、发展的关键驱动因素。面对不断升高的血脂异常患病率，如何在基层门诊早期识别血脂异常患者、制定个体化降脂方案、实现长期规范管理，是亟待解决的现实问题。本期特邀南京新港医院张家发主治医师、北京市门头沟仁圣中西医结合医院李珊主治医师，结合基层临床实践，围绕患者认知误区、筛查和长期管理难点及他汀类药物的优势和适用人群展开对话，以供同道参考。

医脉通

结合您丰富的临床经验，您认为目前血脂异常患者主要存在哪些诊疗痛点？在筛查、复诊、生活干预层面最突出的问题是什么？

张家发 医生

首先是患者普遍存在认知误区。患者无明显不适，因此多数人未予重视，等出现症状即发生心梗、脑梗时，血管已产生不可逆损伤，治疗难度和风险大大增加[1]。另外，绝大多数患者不了解血脂分层达标的理念，临床应根据患者的风险等级设定目标，不能仅凭没有箭头指示便认为血脂没有问题。此外，患者用药误区也较多。一些患者血脂下降后就自行停药、减药，还有一些患者过度担忧药物不良反应而不敢用药，反而轻信各类保健品、偏方，放弃规范治疗，导致病情持续进展。

其次是筛查层面痛点突出。第一，大众主动筛查意识较差，甚至高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等高危人群亦无定期筛查习惯。第二，体检普遍存在“只查不管”的问题，即查出血脂异常后没有随访、指导和转诊，大量患者处于发现异常但未干预的状态。第三，筛查项目不规范、不全面，仅检测总胆固醇（TC）而未同时检测低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG），导致风险评估不准或缺失，高危人群被漏诊[2]。

还有一大痛点是长期慢病管理的难题。第一，患者用药依从性差，擅自停药，导致血脂反复波动、达标率低、斑块持续性进展。第二，患者随访不规范，不监测血脂、肝功能、肌酸激酶，医生无法评估疗效，也无法及时调整用药方案。第三，生活方式干预难以长期坚持，导致药效大打折扣。此外，共病患者缺乏综合管理，各专科仅关注本专业疾病，长期忽视血脂管理导致严重并发症，危害极大[2]。

医脉通

在基层门诊中，如何发现血脂异常患者？对于血脂异常患者，在制定降脂方案时，主要考虑哪些因素？

李珊 医生

基层门诊发现血脂异常的患者主要有三种途径：一种是体检筛查，如健康体检、入职体检。第二种是门诊筛查，将血脂纳入常规筛查项目可减少漏诊，综合评估患者病情。第三种是慢病筛查，患有高血压、糖尿病、脂肪肝等疾病的患者，血脂也应是门诊告知必查的项目。

对于血脂异常的患者，在制定降脂方案时首先要考虑的是患者主观意愿，评估并改善其治疗意愿是首要问题。第二要考虑患者年龄：年轻患者筛查后以健康教育为主，轻中度异常一般建议减重、饮食调整及生活方式干预，之后再考虑是否加用药物。第三是风险分层：以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险分层为决策基石，区分超高危、极高危、高危、中危以及低危人群[2]。此外还需关注复查节点：不仅要评估疗效，还要兼顾安全性，需复查肝肾功能；患者能否及时回院复查，也是方案制定与调整中的重要考量因素。对于特殊人群如高龄、预期生存期有限、行动不便且缺乏家属陪护的老年患者，降脂方案应更为和缓、个体化。

医脉通

高强度他汀类药物是降脂的代表药物，您在临床中通常将其作为哪些患者的首选或优选方案？主要看重它在帮助患者血脂达标方面的哪些特点？

张家发 医生

在临床中，高强度他汀类药物是临床常用的降脂选择之一，以下几类患者我会优先考虑[1-6]：

第一类，基础血脂偏高的患者。有些患者初次筛查即发现LDL-C明显升高，单靠生活方式干预难以达标，高强度他汀类药物能够迅速将血脂下降到理想范围，避免血管长期暴露在高血脂状态。

第二类，已经检出斑块的患者。无论是颈动脉斑块还是下肢动脉斑块，只要影像学证实存在动脉粥样硬化，即使患者无胸闷、头晕等症状，均建议强化降脂治疗。高强度他汀类药物在降脂同时稳定斑块、保护血管内皮的临床证据充分，适合该类人群长期使用。

第三类，已经发生心脑血管事件的超高危人群。如既往有心梗、支架术后、冠脉搭桥术后、脑梗、短暂脑缺血发作及外周动脉病变的患者，复发风险极高，降脂目标更加严格，中低强度他汀效力不足、难以达标，高强度他汀类药物降脂强度更高，是这类患者强化ASCVD二级预防的优选。

第四类，合并多种危险因素的高危患者。如合并高血压、糖尿病，长期吸烟、肥胖，或者有早发心血管疾病家族史的人群，整体风险偏高，需要积极降脂，高强度他汀类药物疗效稳定、安全性好，适合慢病患者长期管理。

第五类，其他他汀类药物疗效不佳或耐受不良的患者。部分患者使用其他他汀类药物，降脂幅度达不到治疗目标，或易出现肌肉酸痛、不耐受的情况，换用经循证证实疗效和安全性更佳的高强度他汀类药物后，降脂效果更强，不良反应更少，整体耐受性更好。

总体而言，高强度他汀类药物的优势在于降脂高效且稳定，常规治疗剂量即可明显降低LDL-C，同时可改善总胆固醇、甘油三酯水平，快速帮助高危患者实现个体化降脂目标。此外，高强度他汀类药物还能够在降脂同时稳定斑块，真正降低心梗、脑梗发生风险。

医脉通

请您分享一个印象深刻的、使用他汀类药物后短期内血脂控制得到显著改善的基层患者故事或体会。

李珊 医生

令我印象深刻的一例患者是一名货车司机，50多岁，体型肥胖，BMI约为28 kg/m2，高血压病史5~6年，吸烟史30年。此前因高血压就诊体检发现血脂异常（LDL-C为4.7 mmol/L），对其进行患者教育并告知其为ASCVD高危人群，建议进行降脂治疗，但患者并未重视，生活方式调整也较为困难。两三个月后再复查，LDL-C升高至5.7 mmol/L，终于引起患者重视前来就诊，给予高强度他汀类药物治疗6周后复查，血脂明显下降，肝肾功能、肌酸激酶都处于正常水平。患者直观感受到药物起效迅速、效果显著，态度转变非常明显：此后规律服药，也不再漏服降压药，饮食较前规律，健康意识显著提升。

专家简介

张家发 主治医师

南京新港医院

• 院长助理、住院部主任、主治医师（内科）

• 本科学历，南京预防医学会职业病防治专业委员会委员

• 熟练开展内科常见病、多发病的精准诊断与系统化治疗

• 具备丰富的内科急危重症抢救经验，擅长多器官功能衰竭救治

• 专注于职业病的临床诊疗、健康监护及职业健康管理指导

李珊 主治医师

北京市门头沟仁圣中西医结合医院

• 毕业于河北承德医学院，从事临床工作10余年，熟悉常见病、多发病诊疗规范

• 曾于宣武医院、右安门医院、安定医院进修，具有正规化医疗模式和医疗理念，致力于居民健康宣教，个性化健康管理

• 熟悉各种内科常见病、多发病诊疗，擅长治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、高血压、冠心病、糖尿病、失眠，善于提供连续性和综合性的医疗服务、健康维持和预防服务

参考文献

1.中国医师协会中西医结合分会心血管专业委员会，中华中医药学会心血管病分会.动脉粥样硬化中西医防治专家共识（2021年）[J].中国中西医结合杂志,2022,42(3):287-293

2.中国血脂管理指南修订联合专家委员会,王增武,李建军,等.中国血脂管理指南（基层版2024年）[J].中国全科医学,2024,27(20):2429-2436.

3.中国卒中学会. 泛血管疾病患者血脂管理专家共识（2025版）[J]. 中华医学杂志,2026,106(06)：504-522.

4.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(06)：589-614.

5.中华医学会心血管病学分会. 冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(05)：460-492.

6.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(06)：615-646.

审批编号：CN-196757，有效日期至2027-01-12

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撰写：Alicia

审校：Kate

排版：Zelda

执行：Zelda

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