【开局起步“十五五”系列主题新闻发布会——省医保局专场】深化改革 优化服务 有力保障群众看病就医

10月15日上午，中共山西省委宣传部、山西省人民政府新闻办公室举行“开局起步‘十五五’”系列主题第二十一场新闻发布会（省医保局专场）。省医保局相关负责同志出席介绍有关情况，并答记者问。

省医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照省委、省政府和国家医保局工作要求，把解除群众疾病医疗后顾之忧作为根本目的，深化改革、优化服务，有力保障了群众看病就医。

省医保局党组书记、局长段萃介绍，“十五五”时期是我省推动高质量发展、深化全方位转型取得突破性进展的宝贵窗口期，也是健全多层次医疗保障体系的关键阶段，省医保局立足发展现状，准确把握人口结构变化、疾病谱演变、医药技术迭代和群众健康需求升级的新形势，科学谋划医保事业发展。

健全体系 筑牢根基

“十五五”时期，我省将完善基本医保制度，巩固拓展参保覆盖面。规范健全大病保险、医疗救助制度，支持、推动商业保险、职工医疗互助等多层次保障有序发展。完善生育保险政策，强化生育全过程保障，提升保障水平，减轻群众生育医疗费用负担。全面建立长期护理保险制度，持续提升服务能力和水平，为失能生活兜底、为家庭照护减负。

全民参保是医保制度平稳运行的基础，也关系群众切身利益。谈及巩固拓展全民参保成果、做好“十五五”全民参保工作，省医保局二级巡视员康中南表示，将深入实施全民参保计划，重点抓好四个方面。

精准扩面，稳住参保基本盘。压实市县主体责任，聚焦灵活就业人员、新就业形态从业人员、高校学生、新生儿和困难群众等重点群体，分类建档、精准动员，推动灵活就业人员、新就业形态从业人员参加职工医保并同步参加生育保险。

健全机制，增强制度吸引力。落实连续参保激励机制，完善断保人员再参保政策，推进高校学生按学制一次性缴费，推动“出生一件事”集成化办理，让群众参保更省心。

数据赋能，提升动员精准度。持续完善“一人一档”全民参保数据库，深化与公安、教育、人社等部门数据共享比对，动态生成未参保人员核查任务，依托基层力量逐人核实、精准动员，做到应保尽保、不漏一人。

优化服务，拓宽筹资渠道。依托线上线下多种渠道常态化开展政策宣传和缴费提醒；探索灵活就业人员“零存整缴”缴费机制；鼓励工会、残联和各类慈善机构、社会组织通过捐赠资助参保缴费，让群众愿意参、方便参、持续参。

深化改革 提质增效

我省将规范医保目录管理，持续推进以按病种付费为主的支付方式改革，健全医保基金预付、结算清算、结余留用机制，更好赋能医药机构发展。深入推进医疗服务价格改革，提升社会效益。常态开展集中带量采购，完善药品耗材价格形成机制，全面推广应用药品比价小程序，促进药价公平合理。积极支持基层医疗卫生服务发展，促进分级诊疗。

“‘十五五’时期，省医保局将结合人口结构、疾病谱变化、医药服务供给侧改革、群众健康需求等新形势新任务，科学谋划医保领域发展思路，持续深化医疗、医保、医药协同发展和治理。”康中南表示，一是更加注重改革协同。建立健全公立医院改革、医保支付、药耗集采等重点改革协同机制。实施更有效率的医保支付，纵深推进以DRG/DIP为主的多元支付方式改革，探索适宜基层的门诊支付模式。规范化制度化常态化开展药品耗材集中带量采购，深入推进医疗服务价格改革。规范医保目录管理，加大对创新药品和创新服务支持力度。全面支持中医药高质量发展，中医优势病种扩大到100种。二是更加支持基层医疗卫生服务发展。协同实施医疗卫生强基工程。支持基层首诊、双向转诊制度建设，助力完善分级诊疗服务体系。在合理规划定点资源配置基础上，及时将符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点。完善紧密型县域医共体总额付费政策。配合卫健部门制定全省统一的基层病种目录，实行同城同病同付。三是更加注重精细管理和服务。实施医保基金清算提质增效三年行动，落实医保基金预付政策，探索基本医保统筹基金和个人账户基金按季度清算，进一步提高基金使用效率和基金结算占比，更有针对性减轻医保定点医疗机构资金周转压力。

优化服务 便民惠民

近年来，我省医保部门着力为群众提供全方位全周期、更加公平便捷的医疗保障服务。“十五五”时期，我省将进一步健全省、市、县、乡（街道）、村（社区）五级服务网络，推动更多高频服务事项“异地可办、就近能办”，持续完善刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等便捷支付体系，针对老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体，提供更加贴心暖心的医保服务。推动集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店，方便群众就近享受政策红利。

“‘十五五’时期，我们将聚焦群众急难愁盼，从待遇保障、医药价格、经办服务三个方面持续发力。”省医保局党组成员、副局长刘磊介绍，一是优化医保待遇保障政策。巩固提升门诊、住院保障水平，推动医保报销政策向基层医疗机构倾斜，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，做实做细常态化医保帮扶。巩固居民医保省级统筹，有序推进职工基本医疗保险省级统筹，推动医保待遇更加公平、制度运行更加高效。二是常态化制度化推进集中带量采购改革。持续拓展药品、医用耗材集采覆盖范围，深化挂网药品价格“一览表”落地应用。规范线上线下药品价格管理，实现“药品比价”小程序定点药店全覆盖，推进医用耗材阳光挂网采购，让群众用上更多质优价宜的医药产品，进一步减轻群众医药费用负担。三是进一步提升医保经办服务。深化医保领域“高效办成一件事”改革，实现全省医保经办服务事项统一流程和办理标准。畅通线上线下服务渠道，持续深化医保“7×24小时自助服务”。

强化监管 夯实支撑

我省将坚持以收定支、收支平衡，科学编制基金预算，全过程监督预算执行。医保政策出台、待遇调整，坚持事前评估、事后评价。全面开展医保定点医药机构资源配置。健全基金监管机制，推动全流程智能监控，统筹推进省级飞检和地市交叉检查，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。提升医保法治化、标准化水平，构建以数据为基础、以技术为支撑、以赋能为目标的智慧医保体系，加强医保专业化队伍建设，夯实医保事业高质量发展的基础支撑。

发布会上，针对“十五五”时期如何管好医保基金、确保基金安全可持续这一社会关切，省医保局党组成员、副局长、新闻发言人李栋军作出回应，将加快构建宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金运行监管体系，重点抓好三个方面工作。

坚持全面覆盖，依法从严监管。省级飞行检查覆盖全部三级医院；完善医保支付资格管理制度，探索建立定点医药机构和参保人员信用管理机制，形成全链条监管。

强化技术赋能，提升智慧监管效能。完善事前事中事后全流程智能监管体系；持续优化智能监管知识库、规则库；推进智能分析模型建设，精准排查风险，锁定违规线索；探索DRG（DIP）病种智能监管模型建设。

加强运行管理，确保基金可持续。强化医保基金预决算执行，加强预算执行过程监督，坚决防范当期赤字。构建基金收支模型和风险预警系统，将医保支付比例、住院率、次均费用等纳入常态化监测，分级分类设置风险预警阈值。会同财政部门建立基金运行监测、风险预警和风险问题及时处置闭环机制，切实守牢基金安全底线。

发布会问答摘编

1 记者：请问“十五五”时期，将采取哪些具体举措推进“一老一小”医疗保障工作，切实提升老年人、儿童的医疗保障水平？

省医保局党组书记、局长段萃：近年来，我们始终关注“一老一小”重点民生服务保障，持续优化生育支持和长期护理保险政策，不断提升重点群体民生保障温度。

“十五五”时期，我省将持续扩容提质、优化升级，全力构建更加均衡、优质、全覆盖的“一老一小”医疗保障体系。

呵护好“小的”。就是要持续优化孕前、孕中、分娩、产后全链条保障。持续巩固住院分娩政策范围内个人“无自付”成果，常态化落实新生儿“出生即参保”机制。完善产前检查服务包，稳步提升生育医疗保障水平，将新生儿随产妇住院分娩期间的费用纳入生育保险报销范围。同时，推动灵活就业人员参加职工医保同步参加生育保险。

照护好“老的”。就是要全面落地长护险制度。加快制度扩面，到2028年底实现全省全面建制，推动保障范围从职工群体向城乡居民有序延伸，构建统筹城乡、全民覆盖的长护险格局；完善政策体系，健全多元筹资、互助共济的待遇保障机制，严格执行国家统一失能等级评估标准，实现评估结果全省互认、部门共享；强化服务供给，引导养老机构、基层医疗机构有序参与长护险服务供给；提升服务水平，搭建一体化信息管理平台，实现待遇申请、等级评估、服务供给、经办监管全流程线上办理。

2 记者：请问下一步，医保部门将采取哪些举措，进一步减轻困难群众的就医负担？

省医保局党组成员、副局长刘磊：近年来，我省通过健全重特大疾病医疗保险和救助制度，优化调整医保帮扶政策，有效减轻困难群众看病就医负担。

下一步，省医保局将按照省委、省政府决策部署，开展医疗保障常态化帮扶，促进乡村全面振兴。重点做好以下四个方面。

一是积极推进参保，确保应保尽保。分类资助困难群众参加居民医保，确保参保率稳定在99%左右。全额资助特困人员，对低保对象和符合条件的防止返贫致贫对象按个人缴费标准80%的比例给予资助。实现参保动态全覆盖。

二是狠抓待遇落实，确保应报尽报。强化基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底的三重制度保障。基本医保政策范围内住院报销比例稳定在70%左右。对低保对象、特困人员实行大病保险倾斜支付，起付线降低一半，报销比例提高5个百分点，年度封顶线提高50%。按救助对象家庭困难情况，对政策范围内个人负担医疗费用分类给予救助，重点救助对象救助比例达到70%以上，封顶线至少为6万元。

三是优化经办服务，确保应享即享。在定点医药机构实现“一站式”结算。对未直接结算的，实施“政策找人”，定期筛查，精准锁定经医保报销后未享受医疗救助待遇的人员，逐人联系，优化救助流程。

四是加强监测预警，确保应纳尽纳。建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现、精准帮扶机制，对高额医疗费用进行监测预警，及时精准标识新增困难群众，第一时间落实医保倾斜帮扶政策，提前介入、精准帮扶，从源头防范化解规模性因病致贫返贫风险，坚决守住医保民生保障底线。

本报记者韩林芳

来源：山西日报