从症状控制到追赶生长、免疫耐受：重度CMPA营养管理的策略与临床选择

*仅供医学专业人士阅读参考

聚焦重度CMPA管理难点，规范诊疗助力患儿尽早回归正常饮食。

牛奶蛋白过敏（CMPA）是婴幼儿期最常见的食物过敏之一，其中重度病例虽占比不足10%，但却是临床管理的难点。这类患儿常伴随严重的消化道病理改变、肠道屏障功能受损、消化吸收弱，加之需长期回避多种食物，易出现营养不良和生长发育迟缓，同时免疫耐受建立所需的时间也更长[1-3]。然而，目前针对重度CMPA的系统性管理策略尚不统一，临床医生在营养支持方案、配方选择与降阶梯时机把控等方面仍存在诸多困惑。

就此，医学界特别邀请到 上海交通大学医学院附属瑞金医院许春娣教授、广州医科大学附属妇女儿童医疗中心耿岚岚教授、湖南省儿童医院赵红梅教授，围绕重度CMPA患儿的营养管理要点、氨基酸配方（AAF）的合理选择及降阶梯治疗等展开探讨，以期为临床医生提供切实可行的管理思路。

一、多维营养干预：

破解重度CMPA三大困境

与轻中度患儿不同，重度CMPA患儿常面临着过敏症状更重、生长发育更落后、免疫耐受建立时间更长的“三重困境”。许春娣教授指出，其营养管理也需相应地从这三个层面展开。

一是有效缓解过敏症状。重度患儿常面临严重的消化道病理改变，如溃疡性结肠炎、慢性腹泻，甚至可能出现喉头水肿或过敏性休克等危及全身的严重反应[1]。症状控制是营养干预的基础目标，其关键在于严格回避所有牛奶蛋白及具免疫原性的肽段，选择完全无致敏性的营养替代方案，以阻断过敏原对肠黏膜的持续刺激，防止症状反复，为后续营养状况的改善创造条件。

二是支持追赶生长。重度患儿因肠道通透性显著增加，营养物质过度流失，消化吸收效率降低，加之需长期规避多种食物，极易出现低蛋白血症、缺铁性贫血及钙、锌、维生素D等关键微量营养素缺乏，营养不良发生率显著高于轻中度患儿[2,4-5]。营养支持方案需提供易于受损肠道吸收利用的营养成分，同时须全面强化易缺乏的宏量与微量营养素，补足长期饮食回避造成的摄入缺口，支持患儿实现身高、体重的追赶性增长。

三是促进免疫耐受的建立。重度CMPA已被证实是影响口服免疫耐受建立的独立危险因素[3]，且长期使用完全不含抗原成分的替代配方，客观上缺乏低剂量抗原对免疫系统的温和刺激，致使耐受建立时间较自然进程显著延长[6]。因此，营养管理还需着眼于长期免疫结局，关注肠道微生态平衡的维护和肠黏膜屏障功能的修复，通过改善肠道局部免疫微环境，引导免疫系统向成熟方向转化，力求在控制急性症状的同时缩短免疫耐受建立所需时间。

许春娣教授强调，重度CMPA患儿的营养管理是一个从症状控制到体格追赶生长、再到长期免疫耐受的递进式系统框架，三者互为条件、缺一不可。

二、配方精准甄选：

二代、三代AAF更适配CMPA患儿治疗需求

重度CMPA患儿存在消化吸收弱、免疫耐受建立慢、易反复过敏等多重问题，在配方选择上建议选择AAF。耿岚岚教授指出，随着医学营养科学的不断进步，AAF也在持续迭代升级，临床医生需根据患儿的个体情况做出合理选择。

耿岚岚教授表示，在CMPA的诊断过程中，使用以AAF为代表的无敏配方进行“诊断性食物回避”，正成为越来越重要和推荐的做法，尤其对于症状较重或复杂的婴儿。诊断性食物回避的时间可达2～6周[1]，选择成分更优的AAF，有利于在排除过敏原干扰的前提下，保障患儿在此期间的营养摄入，避免因营养不足影响后续评估。

对于重度CMPA患儿，需要选择AAF。AAF配方在不断升级，一代的基础AAF只能保证无敏性，虽然可以补充基础营养，但不能满足患儿追赶生长、建立免疫耐受的需求。更新后的配方，不仅可以有效缓解过敏症状，而且能帮助孩子建立更好的喂养体验和长期营养基础，促进免疫系统的发育和成熟。例如二代AAF，优化了氨基酸谱，使其更接近母乳[7]，有利于营养吸收；还优化了脂肪组合，引入40%OPO结构脂与25%中链甘油三酯（MCT）的“黄金配比组合”，其中MCT能快速供能减轻消化负担[8]，OPO有助于软化大便、促进钙质吸收，改善肠道菌群[9-12]，这些成分都有利于追赶生长和免疫成熟。此外，三代AAF在二代的基础上还添加了与母乳成分相当的母乳低聚糖（HMO）。HMO是母乳中仅次于乳糖、脂肪的第三大固体成分，能作为益生元调节肠道菌群，增强肠道屏障功能，并从免疫调节角度帮助建立口服免疫耐受[13-14]。

耿岚岚教授总结道，对于需要使用AAF的重度CMPA患儿，有效缓解过敏症状是第一前提。在这个基础上，对于长期需要使用AAF喂养的患儿，可以选择二代含OPO或者三代含HMO的配方，能够更好地满足重度CMPA患儿的“缓解症状、追赶生长、免疫耐受”三大核心需求。

三、科学序贯降阶：

规范转奶流程筑牢免疫耐受

当重度CMPA患儿经AAF治疗后过敏症状得到控制、营养与生长状态趋于稳定，临床上就可以考虑进行降阶梯治疗，也就是从AAF序贯转换到深度水解配方（eHF）。赵红梅教授结合临床实践，阐述了从AAF降阶梯的判断标准、操作方法及注意事项。

关于降阶梯的判断标准，赵红梅教授指出需满足两个基本条件：其一，过敏症状必须已显著缓解或完全消失，无论皮肤、消化道还是呼吸道的表现均得到良好控制[15]。其二，需满足基础的疗程要求，一般至少使用AAF喂养6个月，或持续到患儿9~12月龄[16-17]。对于IgE介导的CMPA患儿，可在喂养1~3个月时检测IgE，若IgE阳性，应用AAF 12~18个月后再转为eHF，若能耐受，继续eHF喂养6~12个月[18]。

在降阶梯的操作方法上，赵红梅教授介绍了逐步引入的转奶策略：先以3/4 AAF搭配1/4 eHF喂养，一段时间后调整为1/2与1/2，再转为1/4 AAF加3/4 eHF，逐步过渡到完全eHF喂养[17]。

赵红梅教授特别强调了实际操作中的三个关键注意事项：第一，转奶期间不宜同时引入任何新辅食，以免混淆过敏原因[19]。第二，需密切观察患儿反应，如出现皮疹、呕吐、腹泻、哭闹加重等过敏症状，应立即停止转奶，返回上一阶段AAF，待患儿重新稳定后再尝试，而非完全退回原方案[20]。第三，转换完成后，应继续使用eHF喂养6~12个月，之后再逐步降阶至部分水解配方或普通配方[18]。

赵红梅教授指出，降阶梯治疗的目标不仅是节省费用，更重要的是，通过深度水解配方中保留的短肽段进行免疫训练，更好地促进口服免疫耐受的建立，帮助患儿可以更早回归正常饮食 [21-22]。

小结

重度CMPA的管理是儿科过敏领域最具挑战性的临床课题之一。从对营养管理三重需求的系统阐述，到AAF迭代选择的循证分析，再到降阶梯治疗实践要点的细致梳理，这些均为重度CMPA的规范化管理提供了清晰的临床路径。其要点在于，重度CMPA的营养管理应遵循“症状控制、追赶生长、免疫耐受”的递进逻辑，在配方选择上优先考虑兼具营养优化与免疫调节功能的AAF，并在症状稳定后把握恰当的时机、以科学的方法实施降阶梯治疗，最终帮助患儿回归正常饮食。

专家简介

许春娣 教授

• 医学博士、博士研究生导师
  

• 上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科主任医师
  

• 上海交通大学医学院儿科学院炎症性肠病临床研究中心主任
  

• 国家卫建委儿科内镜专家组副组长
  

• 国家卫建委千县工程儿科消化内镜专家委员会主任委员
  

• 中国妇幼保健协会儿科消化微创学组主任委员
  

• 中国优生优育协会临床研究与生物医药成果转化专业委员会主任委员
  

• 曾任中华儿科分会消化学组副组长、中华消化分会儿科组组长、中华消化内镜分会儿科组组长

专家简介

耿岚岚 教授

• 主任医师，教授，硕士/博士/博士后导师
  

• 广州医科大学附属妇女儿童医疗中心消化科主任
  

• 中华医学会儿科学分会第十八、十九届委员会消化学组副组长
  

• 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科营养支持学组副组长
  

• 中华医学会消化内镜分会儿科协作组副组长
  

• 中国初级卫生保健基金会儿童消化病学专委会副主任委员
  

• 中国妇幼保健协会小儿消化微创学组副组长
  

• 第三届国家卫生健康委能力建设和继续教育儿科学专家委员会消化学组组员
  

• 广东省医学会儿科学分会常委
  

• 广东省医学会儿科学分会消化营养学组组长
  

• 广东省医师协会炎症性肠病专委会副主任委员
  

• 广东省精准医学应用学会炎症性肠病分会副主任委员
  

• 中华儿科杂志第十六届编辑委员会通讯编委
  

• 中国实用儿科杂志常务编委

专家简介

赵红梅 教授

• 主任医师，硕士研究生导师
  

• 湖南省儿童医院消化营养科主任
  

• 中华医学会儿科分会消化学组委员
  

• 中华医学会肠外肠内营养分会儿科学组委员

• 中华中医药学会儿童健康协同创新平台委员会委员
  

• 中国妇幼保健协会儿童营养专委会常务委员
  

• 湖南省医学会临床营养专业委员会副主任委员
  

• 湖南省医师协会消化医师分会副会长
  

• 湖南省医学会儿科分会消化学组秘书
  

• 《中国当代儿科杂志》编委

参考文献：

[1]中国婴儿轻中度非IgE介导的牛奶蛋白过敏诊断和营养干预指南[J].中华实用儿科临床杂志, 2022, 37(4) : 241-250.

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