驱动基因阴性晚期NSCLC一线治疗：从“去化疗争议”到“ADC新局”丨直播回顾

整理者：Leizi

审核人：颜晶晶教授、李卉教授、张菁华教授、郭毅教授、鹰版

快速阅读指引：

• 三大指南（CSCO/NCCN/CACA）对驱动基因阴性晚期NSCLC一线治疗的核心分层逻辑是什么？不同PD-L1表达层级的标准方案分别是什么？
• 免疫双抗、抗血管生成等“去化疗”方案在一线治疗中处于什么地位？相比化疗联合免疫有何优势？
• KEYNOTE-189/407已证实免疫联合化疗全人群获益，为何TPS≥50%高表达人群仍存“单药去化疗还是联合化疗”的争议？根源在哪？
• 高表达人群内部，TPS 50%与90%是否需进一步分层？不同分层化疗增益相差多少？
• 即将在ESMO 2026公布的PERSEE研究（全球首个头对头对比帕博利珠单抗单药与联合化疗的III期研究）有何意义？能否终结这场十年争议？
• 同为TROP2 ADC联合免疫一线治疗，EVOKE-03阴性、OptiTROP-Lung05阳性，一阴一阳的原因是什么？
• OptiTROP-Lung05对照组为单药K药，被质疑“对照组太弱”才显出ADC优势，如何看待？OptiTROP-Lung06针对阴性人群能否回应这一质疑？
• TROP2 ADC联合免疫对肺鳞癌患者有何期待？鳞癌与腺癌在疗效和安全性上是否存在差异？
• 两款TROP2 ADC（戈沙妥珠单抗与芦康沙妥珠单抗）的毒性谱有何不同？分别适配哪些患者？哪些人需特别警惕？
• 面对老年、合并慢阻肺/COPD/ILD、高肿瘤负荷急症等特殊性人群，一线方案优先级如何排？未来无化疗边界能扩大到什么程度？

10月12日，「北斗蜚声&E聊医访」如约而至，此次特邀河北中石油中心医院颜晶晶教授、内蒙古自治区人民医院李卉教授、沧州市中心医院张菁华教授、中国医学科学院肿瘤医院山西医院郭毅教授，聚焦广大驱动基因阴性晚期肺癌患者关心的指南分层、去化疗之争、TROP2 ADC新数据及特殊人群用药等核心议题展开深入讨论，帮助患者理清从指南到真实临床的决策逻辑，在面对丰富的治疗选择时多一份笃定。

专家科普答疑

问：三大指南对驱动基因阴性晚期NSCLC一线治疗的核心分层逻辑是什么？不同PD-L1表达层级的标准方案分别是什么？

李卉教授：国内外权威指南（NCCN、CSCO、CACA）的核心分层逻辑一致。精准检测先行，在确认驱动基因阴性后，依据PS评分、PD-L1表达、病理类型（鳞癌/非鳞癌）及转移负荷等要素进行分层。PD-L1高表达（TPS≥50%）患者可推荐免疫单药；中低表达或阴性患者，免疫联合化疗是标准治疗；PS评分2分等体能状态较差者，倾向于去化疗或单药化疗等安全性更优的方案。

颜晶晶教授：完全认同上述框架。补充一点，CSCO指南纳入了更多本土化创新药，如安罗替尼、依沃西单抗，多数已进医保，大幅降低了患者经济负担。相较之下，NCCN更多推荐帕博利珠单抗、阿替利珠单抗等进口药物，并非所有患者都能以相应经济水平获得。此外，鳞癌与腺癌的化疗药物推荐明确不同，这是分层中不可忽视的一环。

问：免疫双抗、抗血管生成等“去化疗”方案在一线治疗中处于什么地位？相比化疗联合免疫有何优势？

颜晶晶教授：争议的核心在于能否真正实现“去化疗”。以依沃西单抗（PD-1/VEGF双抗）为例，HARMONi-2研究以去化疗方式对比K药单药获得了“双阳”数据，对于PD-L1阳性人群，依沃西单抗一线去化疗方案可能优于免疫单药，同时让患者摆脱化疗。抗血管生成药物（如安罗替尼）联合免疫，对PD-L1阴性人群更具优势，因为该类人群从免疫单药获益有限。需要强调的是，抗血管药物本身存在安全性隐患，并非“PD-L1阴性就一律选用”，临床选择须多因素权衡，且真实世界与研究场景存在一定差距。

问：KEYNOTE-189/407已证实免疫联合化疗全人群获益，为何TPS≥50%高表达人群仍存“单药去化疗还是联合化疗”的争议？根源在哪？

张菁华教授：争议的部分根源来自真实世界与临床研究的人群差异。研究入组经过精挑细选，而真实患者中，高表达人群即便单用免疫，仍有一部分患者早期快速进展、错失后续机会；联合化疗虽能带来更深的缓解深度和更高的客观缓解率，却增加了毒性、生活质量损耗与经济负担。患者层面往往因对化疗的天然排斥而倾向“去化疗”，医者层面则为追求疗效最大化倾向“加化疗”，两者视角不同，争议由此而生。

颜晶晶教授：从循证角度补充，KEYNOTE-189/407的对照组是单独化疗，并非“化免联合vs免疫单药”的头对头设计，尚缺高级别直接对比证据。此外，单药免疫虽对高表达患者总体有效，但早期进展风险确实存在，联合化疗能带来更快速的缓解和更强的缓解深度，这也是医患沟通中反复权衡的焦点。

郭毅教授：早年KEYNOTE-024中，高表达人群的生存曲线最早期存在交叉，免疫优势在约3个月后才逐渐拉开；而一线即联合化疗的KEYNOTE-189/407研究，两条曲线从一开始便分开。一线单药治疗的患者主要还是选择PS评分较差，体能状态较差的人群；对于PS评分尚可者，为保障疗效、规避前期快速进展导致失去后续治疗机会，仍倾向联合化疗。

问：高表达人群内部，TPS 50%与90%是否需进一步分层？不同分层化疗增益相差多少？

郭毅教授：现有研究的亚组分层已越做越细。对于PD-L1阴性或低表达者，通常不推荐单药免疫；而对TPS≥50%人群，单药免疫才有循证基础。至于50%与90%以上，两者在联合治疗中的获益区别并不算大——90%以上的人群在单药或者联合治疗的疗效有可能获益更大，但总体上疗效与50%的人群区别不是太大。现阶段以TPS 50%作为单药与联合的分界较为务实，过细拆分还会带来判读与经济上的麻烦。

问：即将在ESMO 2026公布的PERSEE研究（全球首个头对头对比帕博利珠单抗单药与联合化疗的III期研究）有何意义？能否终结这场十年争议？

李卉教授：PERSEE研究备受期待，因为它正是想回答高表达人群“单药还是联合”的疑惑。无论结果如何都有重要价值：若为阳性（联合显著优于单药），将夯实化免联合在高表达人群的地位；若两者相当（非劣或等效），则为高表达人群的去化疗提供明确循证。未来指南可能从“是否联合”转向“哪些高表达患者需联合”的精细化分层。当然，真实临床选择还需综合更多个体化因素，不能仅凭一项研究下结论。

问：同为TROP2 ADC联合免疫一线治疗，EVOKE-03阴性、OptiTROP-Lung05阳性，一阴一阳的原因是什么？

颜晶晶教授：两药虽同为TROP2靶点，底层分子结构不同。载荷均为拓扑异构酶Ⅰ抑制剂，药物抗体比（DAR）相近（约7.4～7.6），但SKB264（芦康沙妥珠单抗）的IC50更低，肿瘤细胞杀伤效价更强。连接子稳定性也不同：戈沙妥珠单抗（SG）为可逆性连接子，循环中药物脱落概率更高，脱靶毒性更大，易致患者因不耐受而脱落，影响最终疗效；芦康沙妥珠单抗为不可逆连接子，相对稳定。入组人群亦有差异——EVOKE-03限定PD-L1≥50%，OptiTROP-Lung05则纳入PD-L1≥1%患者并设PD-L1分层；前者为PFS/OS双终点、逐层递进的统计学设计，最终P值未达预设α边界，呈阴性。两项研究并不等同、不可直接横向对比。

问：OptiTROP-Lung05对照组为单药K药，被质疑“对照组太弱”才显出ADC优势，如何看待？OptiTROP-Lung06针对阴性人群能否回应这一质疑？

张菁华教授：针对PD-L1＜1%阴性人群的OptiTROP-Lung06研究，对照为标准培美曲塞+铂类+K药，预设分析显示较对照组有统计学显著改善，体现出芦康沙妥珠单抗的作用基础仍离不开载荷这一“化疗基石”的效应。真实临床中PD-L1 1%-49%中表达患者极少单用K药，多以化免联合为标准，因此OptiTROP-Lung05对照组设计的“艺术性”确有可商榷之处。

颜晶晶教授：这一质疑与早年HARMONi研究类似——将人群设在1%分界，而1%-49%人群在中国指南中本以化免联合为主，同样成立。需持续关注这部分人群的真实标准治疗对照。

郭毅教授：从机制看，ADC本质是“魔法子弹”式的精准化疗，载荷仍是高毒性的细胞毒药物。OptiTROP-Lung05曲线显示：PD-L1≥50%人群前期曲线分开快，但约12个月后趋于持平，体现免疫长拖尾效应，该亚组HR约0.48（近0.5）；而PD-L1 1%-49%人群两条曲线自始分离，联合治疗HR达0.28，获益程度显著更大。整体而言，在患者可耐受时联合细胞毒药物仍有获益。同时ADC毒性总体偏高，未来或可探索“前期联合、稳定后去ADC、单免维持”的模式。

问：TROP2 ADC联合免疫对肺鳞癌患者有何期待？鳞癌与腺癌在疗效和安全性上是否存在差异？

李卉教授：鳞癌因易出血，既往含贝伐珠单抗的抗血管联合方案（如IMpower150）受限；KEYNOTE-407、CameL-sq等研究奠定了化疗联合免疫的标准地位。TROP2在鳞癌与非鳞癌中均普遍表达，OptiTROP-Lung05已纳入鳞癌与非鳞癌并做组织学分层，亚组分析显示两者疗效一致，为鳞癌提供了新选择。安全性上，鳞癌患者长期吸烟、合并心肺基础病比例更高，使用ADC时需更关注出血、ILD风险及口腔黏膜炎，全程管理中不良反应监测尤为关键。

关于维持治疗，腺癌可用培美曲塞长期联合免疫，鳞癌用紫杉类则难以长期维持。ADC时代，单免维持与联合ADC维持仍有新争议——若单药维持可达类似疗效，自当规避联合带来的毒性增加，这有待进一步探索。

问：两款TROP2 ADC（戈沙妥珠单抗与芦康沙妥珠单抗）的毒性谱有何不同？分别适配哪些患者？哪些人需特别警惕？

颜晶晶教授：先明确两个概念：TEAE指研究期间所有不良事件，TRAE指与药物相关者，解读数据时需注意。两药载荷均为化疗药物，骨髓抑制（贫血、粒细胞减少、血小板减少）是共同毒性。差异在于：戈沙妥珠单抗为可逆性连接子、载荷SN-38（伊立替康代谢物），胃肠道反应（迟发性腹泻、恶心）更突出；芦康沙妥珠单抗为不可逆连接子，相对稳定，口腔黏膜炎发生比例更高，临床可用含激素漱口液等预处理应对。最需警惕的是间质性肺炎（ILD）：一旦发生对肺功能影响极大、可逆性差，重型常需ICU甚至机械通气仍难挽回，两药均须密切监测。

主持人补充：有患者将倍瑞搏营养助剂冻成小块含服，既缓解口腔黏膜炎又补充营养，这一经验值得借鉴。

问：面对老年、合并慢阻肺/COPD/ILD、高肿瘤负荷急症等特殊性人群，一线方案优先级如何排？未来无化疗边界能扩大到什么程度？

张菁华教授：老年群体庞大且高危。诊断层面，部分患者取病理困难，可借循环肿瘤DNA（血检）先行基因检测，作为治疗方向的依据；用药层面，倾向单药（免疫单药、化疗单药或泛靶点抗血管单药），并结合PS评分与PD-L1分层。共病管理是关键——吸烟、慢阻肺者使用免疫药（无论PD-1或PD-L1抑制剂）间质性肺炎风险均高，须审慎。真实世界中不良反应发生率与研究报告常有出入，主观性强的不良反应（神经麻木、口腔黏膜炎）评级也存在个体差异，管理时需全面考量。

郭毅教授：重度慢阻肺患者，坊间有“改用PD-L1抑制剂更安全”的说法，但机制上PD-L1抑制剂肺毒性发生率仅略低于PD-1抑制剂，两者差异不大。三类药（免疫、双抗、ADC）均有ILD风险，一旦发生程度加重，后续治疗机会极少，致死常源于肺间质纤维化。对此类患者，无论PD-1或PD-L1，均须慎重选择。

颜晶晶教授：慢阻肺合并肺癌比例很高，基线肺功能评估（如FEV1占比）至关重要。重度慢阻肺常伴慢性缺氧、器官代偿差，一旦发生免疫相关性肺炎，心肾皆受影响，用药需极谨慎。轻中度慢阻肺则不同：有研究显示，有吸烟史者的肿瘤免疫微环境偏“热”，可能对免疫更敏感——但这是小样本观察，仍缺前瞻性三期研究验证，不能据此认为“吸烟得了轻中度慢阻肺就更获益”。

李卉教授：当前去化疗方案主要覆盖TPS≥50%高表达人群，或PS评分不理想、合并疾病无法耐受化疗者；否则仍优先推荐化疗联合免疫。ADC从根本上仍是精准化疗，OptiTROP-Lung05已在PD-L1阳性人群显示优于免疫单药且安全性较好，OptiTROP-Lung06更向TPS≤1%阴性人群发起挑战。能否取代传统化免为时尚早：一是缺乏长期总生存数据，二是经济可及性（上市、医保覆盖、真实世界能否用得上）仍是综合考量因素。未来更可能是“分层共存”——按患者具体情况精细化选择，在疗效获益与毒性风险间寻找平衡。

结束语

在直播的最后，郭毅教授总结道，目前对于驱动基因阴性患者，免疫联合化疗仍是一线标准治疗。患者是否适合去化疗模式，首先要结合自身情况选择更适配的方案，也就是多学科团队整体治疗的思路。若体力评分达标，一线更倾向于推荐联合治疗，从而带来更好疗效、避免后期治疗中的遗憾。

张菁华教授总结道，今日讨论重点落在“去化疗”上。化疗应处的地位如何，是众多患者希望豁免其生活质量和经济负担的关切所在。精准是主题词与研究方向——精准患者人群、精准治疗方案。去化疗如同做减法，联合化疗如同做加法，要让加减法精准测算，把适合去化疗的人群区分出来，让患者得到更好的精准治疗方案与更长生存。

李卉教授总结道，每一个领域都呈百花齐放之势，也伴随“乱花渐欲迷人眼”的困惑。专业、规范的科普因而格外重要，与病友及家属共同探讨，对肿瘤全程管理意义深远。用专业规范的内容去科普，用医者的医学知识与爱心，为患者及家属搭建交流平台，是持续的初心。

颜晶晶教授总结道，ADC药物本身就是化疗药物的精准升级版本、一把“魔法子弹”——从传统化疗到ADC，是化疗药物的升级；从减毒做减法到如今靶化联合做加法，临床医生都在基于患者PS评分探索最适合的方案。药物在升级，给药途径也在升级（越来越多免疫药物追求皮下注射以减少不良反应）。科学进步与抗肿瘤道路上的探索，都是在提升疗效的同时进一步减轻不良反应，让患者更好地接受治疗。临床医生也在这场学习中与患者一同前行。

颜晶晶 教授

河北中石油中心医院 呼吸与危重症医学科

• 副主任医师 肺癌学组组长
• 河北医科大学兼职副教授 知名专家
• 德国吉森马尔堡大学医院、北京大学肿瘤医院访问学者
• 中国医药教育协会肺部肿瘤专委会秘书长
• 中国老年保健协会肿瘤支持治疗专委会常务委员
• 中国中医药研究促进会慢病分会委员
• 北京鼎医公益基金会胸部肿瘤智能医疗专委会常委兼秘书长
• 北京医学奖励基金会肺癌医学青委会委员
• 河北省医学会呼吸分会青年委员
• 河北省临床肿瘤协会肺癌专家委员会常务委员
• 河北省抗癌协会肿瘤靶向委员会青委会常务委员
• 河北省女医师协会肿瘤内科专委会常务委员
• 河北数理医学学会肿瘤精准诊疗专委会常务委员
• 河北医药行业抗肿瘤药物管理分会常务委员
• 中国抗癌协会“科普中国”特聘专家
• 河北省医学学科项目评审专家、“中华病例说”案例评审官
• 擅长肺癌多学科综合诊疗，尤其化疗、靶向、免疫治疗相关不良反应的处理。主持参与省市级课题8项，获河北省医学科技奖三等奖2项。

李卉 教授

内蒙古自治区人民医院 肿瘤内科

• 内蒙古肿瘤研究所
• 主任医师 硕士生导师
• 内蒙古自治区医学会肿瘤内科学分会主任委员
• 内蒙古抗癌协会抗肿瘤治疗不良反应管理专委会主任委员
• 中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常委及规范化患教中心副主委
• 中国医药教育协会肿瘤化疗专委会常委
• 中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
• 中国临床肿瘤学会（CSCO）老年肿瘤专委会常委等

张菁华 教授

沧州市中心医院 肿瘤内一科主任

• 主任医师
  
• 北京科创医学发展基金会肺癌专委会 常委
• 中国老年保健协会肿瘤支持治疗专业委员会 常委
• 中国抗癌协会罕见突变及罕见肿瘤专委会 委员
• 中国医药教育协会肺部肿瘤专委会（COE）沧州负责人
• 河北省女医师协会肺癌专委会 副主任委员
• 河北省抗癌协会肿瘤内科专委会 常委
• 河北省女医师协会肿瘤内科分会 常委
• 沧州市抗癌协会肿瘤内科专业委员会 主任委员
• 沧州市女医师协会肺癌专委会 主任委员
• 沧州市临床肿瘤学会化疗分子靶向治疗专委会 常委 秘书长

郭毅 教授

中国医学科学院肿瘤医院山西医院 呼吸科

• 副主任医师
• 中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会委员；
• 北京健康促进会肺癌诊疗专家委员会常务委员；
• 北京肿瘤防治研究会癌症早筛早诊早治分委会委员；
• 山西省老年医学学会胸部肿瘤分会常务理事；
• 山西省抗癌协会肺癌专业委员会青年委员会副主任委员；
• 山西省老年医学学会肿瘤MDT (多学科诊疗) 分会副会长；
• 山西省老年医学学会经皮肿瘤微创诊疗分会常务委员；
• 山西省老年医学学会肿瘤消融专委会副主委
• 山西省老年医学学会胸部肿瘤分会经皮肿瘤微创治疗学组副组长；
• 山西省健康管理学会整合诊疗专业委员会副主任委员；
• 山西省老年学和老年健康学会肿瘤多学科诊疗（MDT）专业委员会 副主任委员；
• 山西省抗癌协会肺结节专业委员会常委；
• 山西省抗癌协会肿瘤转移防治专业委员会青年委员会常委；
• 山西省抗癌协会肺癌精准治疗专业委员会常委；
• 山西省营养学会肿瘤分会常委；
• 山西省医院协会呼吸微创管理委员会委员；

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