如果25年前就知道答案，今天我们还会这样选瓣吗？

2000年，一位60岁的患者因严重二尖瓣病变需要接受生物瓣置换。当时的外科医生会依据什么做决定？

在那个年代，没有人知道25年后的答案。关于猪瓣与牛心包瓣的比较，人们更多依赖材料特性、体外实验、早期临床经验与有限的中长期随访。而今天，我们终于拥有了一些跨越四分之一个世纪的数据。

这些数据要回答的，其实是一个比"谁更好"更根本的问题： 我们今天讨论的"猪瓣"，还是25年前的那个"猪瓣"吗？

2000年前后，是生物瓣快速更新的阶段。猪瓣与牛心包瓣两条技术路线同步发展，多数产品仍在持续改进，长期随访数据相当有限。

当年的讨论焦点，集中在血流动力学表现、瓣口面积、初始安全性与组织钙化风险。而今天的关键词：15至25年耐久性、结构性瓣膜退化（SVD）、再干预风险、远期超声学指标，在当时还无法被真正回答。换言之，那时医生的决策，是在一个"远期信息尚未生成"的时间点上做出的。

当时真正缺乏的，并不是观点，而是时间。

二、【今天的猪瓣，还是25年前的猪瓣吗？】

无论猪瓣还是牛心包瓣，过去25年都经历了组织固定工艺优化、抗钙化技术升级、瓣叶设计改良与支架结构优化。不同年代的"猪瓣"，本质上代表的是不同时代的技术平台。

组织固定阶段对异种抗原的处理，是这25年里另一个静默但关键的进步。α-Gal 抗原表位被认为是引发宿主免疫反应、推动远期 SVD 的重要机制之一，如何在固定环节把它处理干净，也因此成为这一代技术平台共同面对的问题。在这方面，雅培 Epic 是目前唯一经 ELISA 定量验证、实现α-Gal 抗原表位完全屏蔽的商业化猪源心脏瓣膜，把这一原本仍可能持续存在的免疫触发因素，降到了方法学检测不到的水平。

图1：α-Gal抗原表位是免疫反应的主要靶点，通过补体激活，引发免疫反应，导致SVD，Epic 系列瓣膜是唯一一种完全屏蔽了 α-Gal 抗原的商业化猪心瓣膜（来源：Naso et al. Xenotransplantation, 2013）

技术不断迭代，但认知未必同步更新。

三、【为什么这个问题争论了二十多年？】

二十多年里，这个问题的答案始终没有收敛。原因不在于数据太少，而在于不同研究给出的方向并不一致——答案取决于问的是哪个瓣位，以及观察了多久。

在二尖瓣位，多伦多 Hancock II 系列与温哥华 Carpentier-Edwards 猪瓣的长期随访均提示，猪瓣在房室瓣位的耐久性至少不劣于牛心包瓣，且跨瓣压差更低。而 Hickey 等基于英格兰与威尔士38,040例首次主动脉瓣置换患者的分析则显示，两种瓣膜的10年生存（61.0% 对67.8%，log-rank P=0.767）与免再干预生存均无显著差异。

当同一个比较在不同瓣位、不同随访长度下得出截然不同的结果时，临床上自然无法形成统一答案。

第二层原因，是“尺子”本身不统一。不同研究对SVD、瓣膜衰败与再干预的判定标准各不相同，随访长度从5年到20年不等，队列之间的数据难以直接汇总——这也是二十多年间始终没有一项系统评价能够为这场争论画上句号的原因之一。如果答案足够明确，这个问题不会持续讨论二十多年。

四、【直到 25 年的数据出现】

2026年，Cleveland Clinic 团队发表在 J Thorac Cardiovasc Surg 上的一项研究（Malas 等），把这一问题的观察窗口第一次推到 25 年。

研究纳入 2000 年 1 月至 2024 年 1 月间该中心接受二尖瓣生物瓣置换的 6,515 例患者、共6,789枚瓣膜（带支架猪瓣 4,597 枚、牛心包瓣 2,192 枚），时间跨度恰好覆盖现代生物瓣平台的主要代际更替。为控制基线差异，研究者以 54 个变量进行倾向评分 1:1 匹配，得到 1,853 对可比较病例；匹配后 25% 的患者随访超过 10 年，超声随访覆盖率达 87%。这两个数字值得留意——瓣膜选择往往同时受年龄、合并症、瓣环条件与术者偏好影响，变量越多越能把这些混杂因素剥离；而只统计"再次手术"，会漏掉那些超声上已明显衰败、却因高龄或手术风险高而未再手术的患者。

终点

猪瓣

牛心包瓣

统计

15 年免于再次干预率

66%

55%

晚期 P=0.004

15年因 SVD 再次干预的条件概率

34%

45%

晚期 P=0.003

12 年 ≥ 中度二尖瓣反流

3%

15%

P<0.0001

10 年平均跨瓣压差

6.6 mmHg

8.2 mmHg

手术死亡率

4.6%

4.9%

无显著差异

远期生存

无显著差异

表1：Cleveland Clinic 倾向评分匹配队列主要终点汇总

免于再次干预：15 年 66% 对 55%。13 个百分点的绝对差距，差异集中在随访 8 至 10 年之后逐渐拉开（晚期 P=0.004）。耐久性差异是一种"随时间显影"的现象，短期随访则不明显。

因 SVD 再次干预的条件概率：15 年 34% 对 45%。条件概率把竞争性死亡从分母中剔除，在患者存活且此前未因 SVD 再干预的前提下计算累积风险，比单纯再干预率更能反映瓣膜本身正在发生什么，方向上与再干预率互为佐证。

≥ 中度二尖瓣反流：12 年 3% 对 15%。接近五倍，是本研究中差距最悬殊的一项，也与两种瓣膜的失效路径一致：猪瓣以瓣叶撕裂导致的反流为主，牛心包瓣以钙化导致的狭窄为主。反流在超声上更早、更直接可识别，因此往往先于"再手术"显现。

平均跨瓣压差：10 年 6.6 对 8.2 mmHg。表面上看差距不大，但二尖瓣位是低压系统，每一毫米汞柱都会持续转化为左房与肺动脉的压力负担；在 10 至 15 年的时间框架里，这种"每天都很小、却从未消失"的负荷差异，不宜按单次测量来衡量。

手术死亡率（4.6% 对 4.9%）与远期生存均无显著差异。这一点需要正确的读法：它说明两种瓣膜的围术期安全性相当，并不说明两者在耐久性上等效。二尖瓣再手术围术期风险较高，相当一部分衰败患者最终并未再次手术；高龄人群中，竞争性死亡也会在一定程度上掩盖瓣膜相关的远期差异。用生存率判断瓣膜耐久性，其灵敏度本身就是有限的。

图2.猪和牛二尖瓣生物瓣膜的耐久性比较

年龄亚组方面，年龄与晚期 SVD 取出呈负相关，这一规律在两种瓣膜中方向一致，但在 60 岁以下的牛心包瓣人群中表现得最为明显——年轻患者预期寿命更长、钙磷代谢更活跃、免疫应答更充分，牛心包瓣所主要经历的"钙化—狭窄"通路会更早、更快被放大。作者据此提出，60 岁以下人群选用猪瓣可能更为有利。

单中心研究自有其外推局限，但独立来源、不同设计的数据也指向同一方向。在房室瓣位积累长期随访证据较为充分的猪源平台中，雅培 Epic 的美国 Medicare 数据库纳入了 14,015 例二尖瓣置换，10 年免于再次干预率达 91.4%。两项研究的人群构成、终点定义与随访时段不同（本研究为 15 年再干预率，Medicare 数据为 10 年），具体数值不宜直接对比，但判断方向彼此一致：在房室瓣位，猪瓣的长期再干预风险整体偏低。

如果这些数据在 2000 年就已经摆在桌面上，我们今天对于猪瓣和牛瓣的认知，会不会有所不同？

五、【重新回头看，我们究竟忽略了什么？】

数据之外，还有一个更基础的问题：我们究竟用什么标准，判断一枚瓣膜"坏"了？

既往取出标本的病理研究提示，猪瓣与牛心包瓣的失效路径本就不同。前者更多表现为瓣叶撕裂导致的反流，后者更多表现为钙化导致的狭窄。失效机制不同，用同一把尺子去衡量两类瓣膜，就更显重要。

2022 年发布的生物瓣功能障碍标准化定义，首次为主动脉位与二尖瓣位分别给出分期标准，并提出四步分类算法：识别红旗征、判定病因与类别、判定进展分期、判定临床后果。

图3.生物瓣膜功能障碍（BVD）与功能衰竭（BVF）的四步分类算法，依据是否存在结构性改变及随访期血流动力学恶化进行分期，并定义BVF的临床标准。

它提醒我们：仅以"再次干预"定义瓣膜衰败会低估真实发生率，而仅凭单次超声高跨瓣压差又会高估。回看过去二十多年的数据，不少"分歧"其实来自不同的终点定义与随访长度——当这把尺子统一之后，同一批证据往往会呈现出更清晰的方向。

【结语】

25 年前，人们根据当时能够获得的信息做出判断；25 年后，我们终于拥有了回答这些问题的数据。医学的发展往往如此：真正改变临床认知的，未必是某一篇研究，而是一段漫长的证据积累过程。

当我们今天重新审视猪瓣与牛瓣时，或许最值得思考的问题已经不再是"谁输谁赢"，而是如果 25 年前就知道今天的答案，我们是否还会形成同样的认知？

参考文献

Malas T, et al. Comparative Durability of Porcine and Bovine Mitral Valve Bioprostheses. J Thorac Cardiovasc Surg. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42854829/

Hickey GL, et al. A comparison of outcomes between bovine pericardial and porcine valves in 38,040 patients in England and Wales over 10 years. Eur J Cardiothorac Surg. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24667021/

Pibarot P, Herrmann HC, Wu C, et al. Standardized Definitions for Bioprosthetic Valve Dysfunction Following Aortic or Mitral Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2022;80(5):545–561. doi:10.1016/j.jacc.2022.05.034

Keshishi M, et al. Comparison of modes of failure and clinical outcomes between explanted porcine and bovine pericardial bioprosthetic valves. Cardiovasc Pathol. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36621556/