患者反复咳嗽，雾化祛痰无效，拍胸片后，医生：快送ICU！

*仅供医学专业人士阅读参考

这个患者的病因该如何分析？

撰文| 杨生壮

患儿因“咳嗽5天，加重伴气促、反应差1天”入院

患儿男、1月5天大，于5天前接触另一个咳嗽的小朋友后出现咳嗽，病初咳嗽不剧，为单声咳嗽，外院予雾化对症治疗，无明显改善，1天前咳嗽加重，为阵发性咳嗽，有痰不易咳出，剧咳时有面色涨红，伴气促及点头样呼吸，精神反应差，无发热、喘息，于当地医院住院治疗。

但予吸氧、头孢他啶抗感染及雾化祛痰等治疗后，症状仍无改善，完善胸片提示大量胸腔积液，考虑病情危重，由该院120转运至我院急诊就诊，急诊拟“1.社区获得性肺炎（重症）；2.胸腔积液”收入我科。

既往史无特殊，个人史为足月出生，出生体重3620g，自然分娩，出生情况良好。家族史：哥哥近期有咳嗽症状，奶奶有长期咳嗽病史。

入院查体：体温36.6℃，呼吸50次/分，心率160次/分，未吸氧下经皮血氧饱和度88%，神志清，精神、反应差，气促明显，有呻吟，口腔黏膜可见散在白色乳凝状附着物,不易擦拭，呼吸促，吸气三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，左肺呼吸音低，双肺闻及痰鸣音。心腹无特殊，四肢末梢稍凉，CRT2-3S。

辅助检查：胸片：1.左肺感染，2.左侧胸腔中量积液。血常规+CRP：白细胞数8.08×109/L、中性粒细胞百分比30.3%、血红蛋白浓度67g/L、血小板数269×109/L、超敏C反应蛋白1.0mg/L、PCT0.29ng/mL。

初步诊断：1、重症肺炎2、胸腔积液3、口腔念珠菌感染4、中度贫血。治疗上予鼻导管吸氧、禁食、补液。同时予B超定位下胸部穿刺，抽出20mL乳糜样黄色液体送检（常规、生化、一般细菌培养基鉴定、血脂），见下图1。

血常规CRP提示白细胞CRP正常，淋巴为主，暂不予抗生素治疗。积极监测感染指标，完善病原学、血沉、生化、肿瘤标志物、血结核T-SPO-TB、PPD试验、胸部CT、B超、心电图检查。

图1

此患儿入院时胸水多，该如何考虑？

主治查房分析及治疗：

血常规+CRP：白细胞数8.4×109/L、中性粒细胞百分比28.3%、淋巴细胞百分比60.1%、血红蛋白浓度95g/L、血小板数323×109/L、超敏反应蛋白0.6ng/L。

血脂（胸水）：总胆固醇1.15mmol/L，甘油三酯11.78mmol/L；胸腹水生化：李凡它试验：阳性、蛋白定量52.00g/L、葡萄糖8.46mmol/L、乳酸脱氢酶161.00U/L，胸腹水常规检查：颜色黄色、透明度浑浊、比重1.028、有核细胞数19390.00×106/L、白细胞计数19370.00×106/L、单个核细胞百分比99.80%。胸腹水生化：李凡它试验阳性、蛋白定量33.5g/L、葡萄糖6.76mmol/L、乳酸脱氢酶862U/L。胸水一般细菌涂片、一般细菌培养及鉴定正常。

呼吸道13项病原学提示金黄色葡萄球菌阳性，序列数：1080，病毒，人呼吸道合胞病毒A型，序列数：91449。

免疫球蛋白五项、生化、PCT、凝血功能、血沉、男性肿瘤标志物正常。心电图提示窦性心动过速。

心脏B超提示房间隔缺损（2.7mm）。泌尿道B超、胃肠道B超、腹部（肝胆胰脾）B超未见异常。

胸部CT示两肺感染，累及小气道，伴多发实变，双肺上叶为著，右肺上叶、双肺远端支气管粘液栓阻塞、狭窄；左侧胸腔大量积液，继发左肺膨胀不全。

图2：6月30日入院胸部CT

图3：7月5日胸部提示胸水增多

综合以上报告结果，初步分析

胸水如何区分漏出液、渗出液？

正常人有少量胸腔积液，约10-30mL，可以起到减少胸膜摩擦，有润滑作用。胸腔积液是一个动态平衡，胸壁膜渗出，淋巴管回流吸收，病理情况下，腔内液体增多，形成积液，称为胸水。最直观印象为第一眼看到抽出来的胸水。正常胸水是清亮淡黄色。渗出液是血管壁损伤导致细胞成分、坏死物质混在一起，所以浑浊，颜色也各种各样。红色（恶性肿瘤、结核病急性期），黄色（黄疸），绿色（铜绿假单胞菌感染），黑色（曲霉菌感染），咖啡色（恶性肿瘤、内脏损伤）。再者是透明度、凝固性、比重、细胞计数。详细见下表：

表1

患儿胸腹水常规检查：颜色黄色、透明度浑浊、比重1.028、有核细胞数19390.00×106/L、白细胞计数19370.00×106/L、单个核细胞百分比99.80 %。胸腹水生化：李凡它试验阳性、蛋白定量33.5g/L、葡萄糖6.76mmol/L、乳酸脱氢酶862U/L。胸腹水生化：李凡它试验阳性、蛋白定量52.00g/L、葡萄糖8.46mmol/L、乳酸脱氢酶161.00U/L，通过逐一比对，你认为该患儿的胸水为渗出液还是漏出液？

答案

点击下方空白处获得答案

答案：我们考虑为渗出液。

胸水病因鉴别有哪些？

表2

鉴别列表中肺部病变、原发淋巴系统疾病、肿瘤性、免疫性综合征、药物及肉芽肿样病变等，入院后通过观察胸部CT、B超结果，血常规CRP、PCT、血培养、男性肿瘤标记物、血沉均未见异常，都逐一排除，PPD试验阴性，初步排除结核。

患儿胸水为黄色乳糜样液体，结合胸水血脂高，胸水常规结果白细胞高，单核为主，结合年龄特点，你认为最大可能为？该患儿该如何下诊断？

答案

点击下方空白处获得答案

答案：乳糜胸。通过以上鉴别分析，我们可以诊断：1、乳糜胸2、呼吸道合胞病毒肺炎3、急性呼吸衰竭4、房间隔缺损5、中度贫血。

治疗上予无创辅助通气，氨溴索化痰，雾化吸入，乳糜胸特殊治疗奶粉喂养，左侧胸腔闭式引流，生长抑素减少淋巴液外流、促胸导管愈合等。积极监测血红蛋白变化，必要时输注悬浮红细胞纠正贫血等。监测血常规CRP、体温、呼吸、心率、经皮氧饱和度、胸水引流量变化，及时对症处理。

主任查房同意以上治疗方案，并提问，结合复习相关指南。

何为乳糜胸？诊断标准是？常见原因是？如何治疗？

1.乳糜胸：

是由于胸导管或胸腔内大淋巴管破裂、阻塞导致淋巴液即乳糜液在胸腔异常积聚，引起严重呼吸、营养及免疫障碍的一种疾病，该病发病率约为1/24000，病死率高达20%～50%。多为黄色且浑浊液体，无味，如高脂饮食乳糜液量多且为白色混浊液体，乳糜液比重1.012～1.025，所含蛋白质和电解质与血浆相似，甘油三酯水平高，胆固醇水平较低，白细胞计数（6.0～8.0）×109/L，淋巴细胞>90%。

高比例的淋巴细胞（主要是T细胞）在确定诊断上具有重要意义。而先天性乳糜胸：（1）出现症状时日龄<28d；（2）入院时年龄<2个月；（3）存在胸腔积液；（4）胸水特点为培养无细菌生长，淋巴细胞≥80%，或甘油三酯水平>1.24mmol/L和（或）外观呈牛奶样。

2.乳糜胸常见原因：

1.创伤性因素：①多见于医源性：胸腔手术、左锁骨下静脉穿刺等；②其他包括：颈、胸、脊柱创伤累及胸导管；剧烈咳嗽、呕吐、脊柱突然过伸等动作损伤胸导管。2.非创伤性因素：①梗阻性胸腔内肿瘤（如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌）压迫胸导管发生梗塞，使梗阻胸导管的近端因过度扩张、压力升高，导致胸导管或其侧支系统破裂。②良性病变：丝虫病、肝硬化、结核病等。③特发性：新生儿先天性乳糜胸、成年人特发性乳糜胸（可能为轻微创伤所致）。

本例患儿男，1月5天，病程5天，以咳嗽急性起病，伴有气促、反应差，无发热，外院抗感染效果欠佳，入院时感染指标正常，胸片提示大量胸腔积液，胸水穿刺抽出了20mL黄色乳糜样液体，结合送检结果，胸水总胆固醇低，甘油三酯高，胸水常规提示比重1.028，白细胞高，单核为主，可诊断为先天性乳糜胸。

3.治疗：

• 1.应对此类患儿的胸腔积液积极评估，可立即进行胸腔穿刺引流，促进肺部扩张，减少缺氧时间。胸腔穿刺术和胸腔闭式引流术是呼吸支持的重要组成部分，部分乳糜胸患儿经1～2次胸腔穿刺术即可好转，可能原因是副淋巴管增生，或淋巴管及静脉之间形成了新的代偿途径。

  对胸腔积液持续反复增加的患儿应进行胸腔闭式引流术，并以低压持续引流，从而减少反复穿刺所造成的气胸、血胸及包裹性胸腔积液等发生，减少胸腔积液存留时间。胸腔闭式引流管应在患儿足量喂养，胸水停止增长1周后拔除，以减少长期置管造成脏器损伤及感染。

• 2.营养：乳糜液的主要成分是载脂蛋白和甘油三酯，而甘油三酯是在肠上皮细胞内质网由甘油酯与长链脂肪酸合成，保守治疗的重要措施就是要减少或禁止长链脂肪酸的摄入。由于饮水会引起胃肠道淋巴循环增加，故早期治疗一般以禁食及全肠外营养为主（尤其是重症病例），从而减少乳糜液的产生。

  建议患儿于乳糜液停止漏出1周以上以低脂、高蛋白、高热卡的富含中链三酰甘油（MCT）配方奶喂养。MCT配方奶可减少乳糜液产生，目前临床应用已较为普遍，一般喂养至生后6个月，随访胸腔积液无复发可改为普通奶粉喂养及添加辅食。由于乳糜胸患儿常伴有不同程度的低蛋白血症及贫血，易形成血栓，导致弥散性血管内凝血，较差的营养状况易合并感染，给治疗带来困难，故应对症补充丙种球蛋白、白蛋白及血红蛋白，必要时给予血浆输注、补充蛋白及凝血因子，改善内循环。

• 3.药物：奥曲肽是一种长效的天然生长抑素类似物制剂，可抑制5-羟色胺、胃泌素、血管活性肠肽、肠促胰液素、胃动素及胰多肽释放。随着治疗难治性术式改进，该病患儿的手术治愈率提高至70％～80％。对于保守治疗2～4周无效的难治性患儿，建议联合化学胸膜固定术（胸腔内注射红霉素）。

  若上述治疗方式＞4周仍无效，可予以胸腔镜下探查术，明确渗漏点同时予以修补手术治疗。对于合并其他先天性发育异常的难治性乳糜胸患儿的预后差，死亡率高，建议早期行基因检测和染色体检查以明确病因。

治疗好转不久后，胸水再次增多，这次原因是？

回到本病例，通过保守治疗，患儿引流液最高时有150mL/天，随后逐渐减少。胸片提示肺部在复张（图4），胸水血脂复查下降（图5）。治疗效果似乎在预期内好转。

图4

图5

7.13开始出现新的变化，患儿开始发热，体温最高39.2℃（连续3-4天高热），胸片渗出再次明显增加（图6）（图7：第二周体温趋势图）。

图6

图7

7.14监测血常规+CRP：血常规+CRP：白细胞数10×109g/L、中性粒细胞百分比74%、血红蛋白浓度85g/L、血小板数119×109g/L、超敏C反应蛋白103ng/L。PCT28.4ng/mL。7.15呼吸道13项病原学检查提示金黄色葡萄球菌阳性，序列数：33446，病毒，人呼吸道合胞病毒A型，序列数：116。7.14胸水培养回报提示金黄色葡萄球菌阳性。7.15血培养检验口头回报革兰阴性菌阳性。

我们检查了引管，发现血栓性堵塞，引流口服可见红肿，有渗液流出，随后拔除左侧胸引管，见胸引管口愈合不良，创面约1×1cm，创面鲜红，触之少许渗血，无化脓，无异味，我们清除少许伤口皮肤边缘组织、皮下坏死组织，并予清创缝合。

图8：引流口图片

各位读者，综上你知道患儿病情反复的原因了吗？你认为清创缝合后该如何用药呢？下一步治疗方案是什么？

我们认为所有的证据指向细菌感染，为导管相关引起。而非难治性乳糜胸。7.14开始予万古霉素抗感染，7.15加用美罗培南。再次开通新的胸腔闭式引流，生化提示白蛋白低，予白蛋白输注、丙球支持治疗，期间暂进食1周后恢复特殊奶粉喂养，生长抑素减少胸导管漏出，输注血浆改善凝血功能、悬浮红细胞改善贫血等。

新的治疗下，我们看到患儿体温好转，胸水再次减少。

图9：左：7.19胸部CT复查；右：第三周体温趋势图

过程中对抗生素进行了调整，采用降阶梯治疗，7.28将万古霉素及美罗培南更换为苯唑西林联合头孢曲松抗感染，8.4号我们拔除了引流管，继续乳糜胸特殊奶粉喂养。8.6号患儿连续超过1周B超级X线检查未见胸水增多，予办理出院，门诊随访。

我们认为本例患儿是一个很好有关学习先天性乳糜胸诊疗的经典案例，我们遵循指南制定治疗方案，孩子病情得到有效控制，尽管期间胸水有反复，原因是导管相关，也引发我们对侵袭性操作可能存在感染的反思，院感更要警惕，这在重症监护室更是需要反复强调的事情。

参考文献：

[1]. 韩冬，张巍. 新生儿乳糜胸的诊断治疗进展. 中华新生儿科杂志，2017，32(3):229-232. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2017.03.020.

[2]. 中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）. 胸腔积液诊断的中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志，2022，45(11):1080-1096. DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20220511-00403.

本文来源：医学界呼吸频道

责任编辑：蔡璇

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