42家医疗机构被罚！医保飞检从查大医院转向盯小诊所

来源：内蒙古自治区人民政府/医有数

只追回基金已经不够了。约谈提醒、限期整改、暂停医保结算、解除服务协议、医保支付资格记分、移送司法机关，一环扣一环。被罚最多的不是大医院，是县域和乡镇层级的基层机构。

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编辑：棂星

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2026年8月，内蒙古自治区医保基金专项整治协作机制专班撒出十二支飞行检查组，每组四十到五十人，医保牵头，卫健、药监跟着走，走的是跨盟市互查。赤峰的队伍查呼和浩特，通辽的队伍查巴彦淖尔，巴彦淖尔的队伍反过来查赤峰。动作要到十月底才收口。

最终，42家定点医药机构被逐条点名。

42张罚单，踩中的是什么线

42家被罚机构里，命中最多的是“用药与支付限定不符”，24家，占57.1%。第二是重复收费，15家，占35.7%。而传统认知里飞检最爱查的“串换诊疗项目”和“冒用执业资质”，加起来只有5家。

大部分违规不是刻意骗保，而是日常管理粗放导致的“无意识违规”。

什么叫无意识违规？医生开的药，临床上没问题，但不在医保限定支付范围内，收费系统照样走了统筹结算。或者某个操作已经包含在手术项目内涵里，但收费模板没更新，又单独计了一次费。这些在飞检调阅病历、收费明细、耗材台账的时候，一查一个准。

注意，这批处罚不是国家飞检直接下场的结果，而是省级统筹、市级交叉核查、大数据疑点筛查之后落地的行政处罚。换句话说，很多问题在飞检组进门之前，系统就已经锁定了。

飞检下沉，基层成了处罚高发区

过去飞检盯的是大医院。规模大、基金用量大、风险高，查得也勤。但这次内蒙古的42家里，相当一部分在县域和乡镇层级。社区卫生服务站、乡镇卫生院、小型民营专科，占比明显上升。

这不是内蒙古独有的现象。8到9月各地公示的处罚名单里，基层机构的名字越来越多。

基层机构最常踩的线，叫“用药与支付限定不符”。通报文书里的叫法五花八门，诊断与用药不符、无指征用药、超限制用药、超性别用药、超医保限定支付、超药品说明书适应症用药、超出目录范围结算、将不属于基金支付范围的费用纳入结算、超范围售药。十几种说法，根子上是一件事：不是开错药，是报错账。

这里有一个很容易混淆的边界，也是机构申诉时最大的争议点。医生在临床上可以开某个药，这是医学判断。但这个药能不能走医保报销，是另一套规则。临床能用，不等于医保能付。

很多机构栽就栽在这里。处方没问题，病历没问题，但医保结算的时候，没有对照限定支付条件。系统没有提醒，药师没有拦截，收费端直接走了统筹。飞检一来，调出明细，一笔一笔对，全都是问题。

内蒙古某县卫生院被查出“诊断与用药不符”115人次，违规金额1218元。同旗另一家卫生院同类问题41人次，违规金额776元。注意，这类违规是按人次筛查的，不是按金额判定的。单笔再小，人次一多，照样立案。

呼和浩特8月公开的6起典型案例，几乎全是基层。和林格尔县一家社区卫生服务站，普通针刺灸项目超出医保目录单价收费，造成基金损失33003元，被责令退回违规基金63003元，超标准收费部分按1.5倍罚了49504.5元。武川县一个村卫生室，没有执行医保统一的2到10元诊查费标准，多收了356元，被按2倍罚了712元。

三百多块钱也罚。过去基层常觉得金额小没人查，但现在大数据筛查已经穿透到门诊和购药明细，小额高频的违规被系统批量识别。信用评价体系在收紧，小额累计违规照样下正式处罚决定书，不是约谈整改就结束了。

追溯码当哨兵，阶梯倍数罚款落地

8到9月是医保药品领域专项行动第二阶段线索落地的高峰期。技术手段在双轮驱动：一边是药品追溯码穿透回流药链条，一边是收费数据比对。

重复收费几乎是系统自动识别的，不需要人工研判。数据一比对，疑点就锁定了。

内蒙古这次完整落地了多档罚款倍数。主动配合、主动整改的，适用1.1倍。重复收费、金额较大但没有加重情节的，1.2倍。积极配合核查、如实陈述、主动整改的，1.25倍。使用最广的是1.5倍，大量社区卫生服务中心落在这个档。多项违规叠加、没有从轻情节的，1.6倍。最重的是5.0倍顶格处罚，专门针对追溯码重复扫码、拿不出对应批次发票和随货同行单的，也就是回流药。

某零售药店基金损失5.6万，被罚25.31万，就是这个顶格档。

有一个细节很多机构不知道：协议处理的部分不计入行政处罚基数。不是退了多少钱，就按多少钱算罚款。应对飞检的时候，必须分清这两类问题的边界，否则算账都会算错。

从罚机构走向机构加个人双重追责

8到9月各地公开的处罚文书里，一个趋势很明显：只追回基金，不够了。

按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，查实违法违规，除了追回损失，还要视情节处骗取金额1到5倍罚款。同时，医务人员医保支付资格记分、约谈负责人、移送卫健部门，情节严重的解除医保协议，涉嫌犯罪的移送司法。

今年4月国家医保局的专项行动通知，把处置链条列得很清楚：约谈提醒、限期整改、暂停医保结算、解除服务协议、医保支付资格记分、移送行业主管部门和司法机关。

乌兰察布一家社区卫生服务站就是活样本。执业医师、护士、中医师多次从参保人手里低价收药再在站内销售，最终协议被解除，3678元基金被追回，按2倍罚了7356元，涉事医务人员被严肃处理。

DRG/DIP全面推行的背景下，高套编码、分解住院、低指征入院、挂床住院、套餐式过度检查成了飞检攻坚重点。呼和浩特五洲医院栽在宫颈扩张术上。技术规范已经明确人工流产术项目内涵包含宫颈扩张操作，该院在2024年4月到10月为36名参保人叠加收取这项费用，1596.51元损失被按1.5倍罚了2394.76元。

很多医院以为编码是病案科的事。实际上临床医生怎么写病历、怎么选项目，直接决定分组结果。病历书写瑕疵、虚记项目，在飞检中会直接变成违规事实和罚款金额。

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