山东
患者基本情况
临床会诊申请情况
临床请求会诊。患者因体检发现胸腔积液1个月余，干咳、气促、胸痛1个月就诊，考虑为肺恶性肿瘤、胸腔积液伴肺部感染。入院对症处理后胸痛情况较前改善，但仍有咳嗽，少量痰未咳出，胸腔引流管仍有暗红色血性胸腔积液持续引出。近日仍有反复发热，2021-02-22：WBC 16.87×109/L↑，NEUT% 84.4%↑，Hb 83g/L↓，PLT 724×109/L↑；今日导管物细菌培养回报：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。请药学部指导抗感染用药。
临床药师会诊思路及建议
恶性胸腔积液伴感染治疗原则为胸腔穿刺充分引流和全身性抗菌药物的目标治疗。临床药师会诊思路及建议如下。
1.明确什么部位感染，病原菌是什么。恶性胸腔积液是肿瘤细胞转移至胸膜或原发在胸膜上而产生的胸腔积液，为胸部肿瘤的常见并发症，若不重视可快速发展引起肺不张或肺部反复感染，对患者生命造成威胁。本例患者在我院的胸部CT提示左侧胸腔积液并左肺不张，有胸痛、气促、咳嗽的典型症状，目前已予胸腔引流和静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。2021-02-22回报引流管导管物的细菌培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，对替加环素、万古霉素、利奈唑胺敏感，考虑是感染责任菌。
2.如何选择抗菌药物。患者使用头孢哌酮钠舒巴坦钠经验性抗感染治疗3日，但感染指标仍高并反复发热，提示治疗方案不能有效覆盖病原菌。目前致病菌已明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，应根据药敏试验结果调整治疗方案。因此，针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的胸腔感染，应选用能强效减少细菌负荷的万古霉素治疗。
3.临床药师会诊建议
（1）建议抗感染方案调整为万古霉素1g q.12h. i.v.gtt.。
（2）定期复查血常规、CRP、PCT、肝肾功能等，必要时复查万古霉素血药浓度。
4.药学及疗效监护。患者改用万古霉素抗感染2～3日后应评估抗感染疗效，包括患者的咳嗽咳痰症状，同时密切监护患者用药相关不良反应，必要时做万古霉素血药浓度监测；追踪患者胸腔积液引流情况，观察患者的感染性指标如体温、血常规相关指标、CRP、PCT等变化，严密监测患者肝肾功能。
临床药师追踪患者治疗过程和治疗结局
患者使用万古霉素后体温逐渐降至正常，没有出现不良反应，气促、咳嗽咳痰情况较前好转，持续引流胸腔积液，引出量较前减少、颜色变浅，并加强营养支持、输血治疗。2021-02-28结合胸膜穿刺活检病理结果开始服用肺癌靶向药物抗肿瘤治疗。2021-03-01气促继续较前好转，已基本无胸腔积液引出，予拔除胸腔引流管。2021-03-05考虑患者已连续多日无发热，影像学提示无胸腔积液渗出，感染指标基本正常，一般情况较前改善，抗感染已行12日，办理出院。根据《2023 ERS/ESTS声明：成人胸膜感染的管理》，该患者的抗感染治疗疗程建议至少3周，因此转当地医院继续万古霉素抗感染治疗1周和抗肿瘤靶向治疗。出院1周后，患者复查血常规：WBC 9.02×109/L，NEUT% 74%。
以上内容来自《外科抗感染临床药师会诊案例》
主编：刘春霞 陈杰
组织编写：广东省药学会
ISBN：978-7-117-39053-8
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