“醉”译献 | 老年结直肠癌患者手术的认知影响：叙述性综述

嘉兴市第二医院麻醉科 译审

老年结直肠癌患者手术的认知影响：叙述性综述

1.前言

结直肠癌（colorectal cancer, CRC）是全球最常见的恶性肿瘤之一，且在≥65岁的老年人群中发病率尤为突出。随着全球人口老龄化进程加快，未来需要接受以根治性切除为主要治疗手段的老年患者数量将持续增加。老年患者围手术期管理所面临的挑战远超常规肿瘤治疗范畴。其中，重大手术对认知功能的影响已成为一种重要且常被低估的并发症，并对这一脆弱人群产生深远影响。

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, POCD）涵盖术后及麻醉后可能出现的一系列神经认知损害表现。POCD应与术后谵妄（postoperative delirium, POD）相区分，后者是一种急性、波动性的意识与认知混乱状态。尽管谵妄通常为短暂过程，但其是持续性POCD发生的重要危险因素之一，而后者可持续数周至数月，显著降低患者长期功能独立性与生活质量。老年结直肠手术患者中POCD发生率较高，研究报道约为14%至30%以上，提示该并发症具有重要临床意义。

POCD的病因具有多因素特征，由患者内在易感性与围手术期应激因素共同作用所致。高龄、基础认知功能减退及衰弱被一致认为是最重要的易感因素，它们显著削弱生理与认知储备。手术创伤及其引发的全身炎症反应进一步加重这一易感状态，而炎症及神经炎症过程被认为是POCD发生发展的核心机制。

随着接受结直肠癌手术的老年患者数量不断增加，明确POCD的危险因素、病理生理机制及有效的预防与管理策略已成为重要的临床与公共卫生问题。本叙述性综述系统总结老年CRC患者POCD的流行病学特征、危险因素、病理生理机制及预防策略，以期为围手术期管理提供依据，并识别未来研究的关键空白。

2.方法

本叙述性综述系统整合了老年结直肠癌手术患者术后认知功能障碍的现有证据。通过PubMed、Cochrane Library及Web of Science等多个数据库进行系统检索，检索关键词涵盖术后认知功能障碍、结直肠癌、老年患者及手术结局等相关术语。

检索策略结合医学主题词（MeSH）与自由词，包括“postoperative cognitive dysfunction”“POCD”“delirium”“colorectal surgery”“elderly”“geriatric”“cognitive impairment”等。共筛选并分析130余篇相关研究，涵盖观察性研究、随机对照试验、系统评价及Meta分析等同行评议文献。本研究未进行定量Meta分析，而是采用定性整合方法，对证据进行综合归纳，以形成针对老年结直肠癌患者的整体性认识。

3.流行病学与评估工具

3.1发病率与患病率模式

3.1.1手术情境下的发生率

术后认知功能障碍（POCD）或其急性表现术后谵妄（POD）的发生率在不同研究中差异较大，这主要源于研究人群、手术类型、诊断定义及围手术期管理策略的不同。一项针对结直肠癌手术患者的系统评价与Meta分析显示，POCD合并发生率约为14%。另一项针对非心脏手术患者术后神经认知障碍的综合Meta分析亦得出了相似的发生率及危险因素分布，进一步支持结直肠癌手术研究结果的外推性。

老年患者择期结直肠手术后谵妄发生率波动较大。一项随机对照试验显示，在快速康复（fast-track）方案管理下谵妄发生率为3.4%，而传统围手术期管理组为12.9%，提示围手术期管理模式对认知结局具有显著影响。一项前瞻性队列研究报道老年结直肠手术患者总体谵妄发生率为21%。其他研究亦显示类似范围，其中一项研究报告POCD发生率为26.4%，而系统评价进一步指出，尽管监测手段不断改进，老年手术患者术后谵妄仍然是持续存在的重要问题。另有研究显示，在118例接受结直肠癌手术的老年患者（平均年龄71.8岁）中，POD发生率高达35%，且高龄、男性及ICU入住为重要危险因素。

手术紧急程度对谵妄发生率具有显著影响。与择期手术相比，急诊结直肠手术患者POD发生率明显更高。一项涵盖550万余例老年非心脏手术患者的大规模回顾性队列研究显示，急诊手术与择期手术相比，术后谵妄发生风险增加3.4倍（7.5% vs 2.2%）。在结直肠手术亚组分析中亦显示，急诊手术与更高谵妄发生率独立相关，且发生谵妄患者的死亡风险显著升高。上述结果均提示急诊手术是POCD的重要危险因素。

3.1.2基线认知状态的影响

基线状态是决定老年患者是否易发生POCD的重要因素之一。高龄是最稳定且一致报道的危险因素之一。针对结直肠癌手术的Meta分析证实，年龄≥65或70岁与POCD显著相关。其他大型胃肠道手术人群的Meta分析亦得出类似结论。

此外，术前基础认知功能是关键预测因子。同一项Meta分析显示，术前简易精神状态检查（MMSE）评分＜24与POCD风险显著升高密切相关。队列研究亦支持这一发现，例如一项结直肠手术研究显示，既往存在认知功能障碍的患者中，有41%发生术后谵妄，而基线认知正常者仅为11%。此外，教育水平较低、睡眠质量差及术后疼痛程度较高也被证实为老年结直肠癌患者POD的独立危险因素。

POCD或谵妄发生率在不同研究中差异显著（3.4%至35%），反映其多因素病因特征，也提示患者特征、手术类型、围手术期管理及认知障碍定义差异的重要影响。增强康复策略可显著降低谵妄发生率（12.9%降至3.4%），提示该并发症具有可干预性。急诊手术较择期手术风险更高，强调急性生理应激的叠加效应。因此，风险分层应同时考虑患者因素（年龄、基线认知、合并症）与手术相关因素（手术紧急程度、复杂程度及围手术期路径）。通过术前综合评估识别高风险人群，对于实施针对性预防策略至关重要。

3.2评估工具

3.2.1术前认知筛查工具

POCD的评估受到缺乏统一诊断标准的限制，尤其是在繁忙的围手术期环境中。尽管完整神经心理学评估仍为金标准，但其资源消耗较大，难以常规应用。

因此，临床实践逐渐转向简便筛查工具。简易精神状态检查（MMSE）与蒙特利尔认知评估量表（MoCA）虽应用广泛，但对轻微认知改变的敏感性有限。近年来，一些更简化工具已在特定人群中得到验证。一项前瞻性研究证实，在择期结直肠手术患者中，Mini-Cog筛查工具具有良好可行性，且异常结果与术后谵妄显著相关。另一项研究显示，E-PASS（生理能力与手术应激评估系统）联合NEECHAM意识混乱量表可有效预测老年消化道手术患者POD发生风险（其中结直肠手术占56%），其谵妄发生率达54.7%，提示该组合工具具有良好筛查效能。

3.2.2认知功能评估之外的衰弱评估工具

除认知筛查工具外，近年来还发展出多种新的评估方法。Wang 等报道，术前采用定量超声评估股四头肌肌肉厚度，在预测老年胃肠道手术患者术后认知功能障碍方面具有较高准确性（AUC 0.966）。此外，整合多维度信息的综合老年评估（涵盖日常生活能力IADL、简易精神状态检查MMSE、视力障碍、抑郁筛查等）在预测POCD方面也可能具有较好的敏感性与特异性。Mokutani 等在156例≥75岁结直肠癌患者中验证了综合老年评估在预测术后并发症中的价值，结果显示MMSE是总体并发症及谵妄发生的独立预测因素。Ketelaers 等在170例老年CRC患者中验证了G8筛查工具：G8评分≤14者发生POCD的风险显著高于评分>14者（7.7% vs 1.1%），提示衰弱评估应纳入常规术前评估流程。

采用分层筛查策略（以ISAR量表作为初筛工具，对高风险患者进一步行综合老年评估）已被证实有助于风险分层与针对性术前预康复管理。Indrakusuma 等发现，在接受系统性综合评估（包括认知评估MMSE、营养评估MNA及抑郁筛查GDS）的结直肠癌老年患者中，其住院时间显著短于常规管理组；同时，对高谵妄风险患者实施营养补充及预防性氟哌啶醇干预，有助于改善临床结局。

3.2.3实际应用策略

尽管可用评估工具不断增加，但临床应用需以可行性与已验证的结局改善证据为导向。在老年结直肠癌患者的常规认知筛查中，Mini-Cog在简便性（3–5分钟）、操作难度低与对术后谵妄预测效能之间具有较优平衡。具备老年医学支持的医疗机构可采用“两步筛查策略”：首先使用ISAR或G8进行初筛以识别高风险患者，其后对筛查阳性者进一步实施综合老年评估（包括MMSE、营养评估及抑郁筛查），从而实现精准风险分层与术前优化资源配置。

尽管定量肌肉超声等新兴技术具有较高预测准确性，但由于依赖专用设备，目前仍难以广泛推广。成功实施的关键并不在于选择“最复杂”的工具，而在于所选评估方法能否在本地资源与临床流程约束下稳定、可靠地执行，并与明确的干预路径相衔接，使评估结果真正转化为临床决策依据。

表1总结了用于老年结直肠癌患者POCD风险分层及谵妄识别的各类验证工具，包括其临床适用性、预测效能及实施要点。

4. 危险因素

4.1患者相关危险因素

老年结直肠癌手术患者发生POCD的相关患者因素较为复杂，通常可归纳为人口学/临床特征、功能与营养状态以及生物学与影像学标志物三大类。

4.1.1年龄、认知状态与合并症

年龄增长、术前认知功能下降以及合并症增多，是目前证据最为一致且稳健的风险因素。Yang等的关键荟萃分析指出，年龄≥65岁、MMSE＜24分以及ASA分级＞II级是POCD的独立危险因素。Scholz 等在消化道大手术人群中的荟萃分析结果与此一致；Janssen 等的前瞻性大队列研究进一步证实，认知障碍（OR 4.1）、ASA≥3级（OR 2.0）以及结直肠癌手术本身（OR 4.0）均为独立危险因素。此外，部分特定合并症（如高脂血症）亦被证实可增加谵妄发生风险。

4.1.2衰弱与营养状态

衰弱与营养不良同样是影响围手术期认知结局的重要预测因素。衰弱作为一种对外界应激反应能力下降的状态，与谵妄及长期功能结局不良密切相关。“认知衰弱”（即认知障碍与躯体衰弱并存）对术后并发症具有更强预测价值。肌少症（肌肉量下降）及体力活动减少（如握力下降）亦被证实可独立预测术后谵妄。

营养状态与衰弱高度相关，其中低血清白蛋白水平是一致性较强的危险因素。老年营养风险指数（GNRI）作为简便实用的营养筛查工具，也被验证可预测包括谵妄在内的多种术后不良结局。从肿瘤老年医学角度来看，衰弱—营养—认知三者之间的相互作用尤为关键，提示必须通过综合老年评估优化围手术期管理策略。

4.1.3生物学与影像学标志物

最新证据提示，基础生物学改变及脑结构异常亦可能作为重要易损标志。术前影像学发现的脑腔隙性梗死与术后谵妄显著相关，提示既往脑血管病变可增加围手术期认知损伤易感性。此外，炎症状态亦可能参与其中：Xiang等发现，术后C反应蛋白（CRP）水平升高可预测结直肠癌老年患者谵妄发生。

总体而言，老年结直肠癌患者POCD的患者层面风险因素呈现高度复杂性与累积效应，其中高龄、基础认知障碍及衰弱是最稳定、最核心的预测因子。这些因素往往并非孤立存在，而是与营养不良、合并症及隐匿性脑血管病变共同构成协同易感状态。尽管部分因素不可干预（如年龄及既往腔隙性梗死），但营养不良、贫血及炎症状态等仍具备术前优化空间。因此，风险分层应系统化、标准化，并结合经验证工具识别高风险人群以实施针对性干预。最终，患者层面风险必须与手术及麻醉因素整合，才能形成真正个体化的围手术期管理策略，以应对认知易损性的异质性特征。

4.2手术与操作相关因素

手术及操作相关因素是老年结直肠癌患者术后认知功能障碍（POCD）中最重要的一类可干预风险因素。与患者固有的易感性不同，这类因素往往可以通过优化手术及麻醉管理策略直接加以调整，从而降低认知损伤风险。从概念上可将其分为三类：手术技术与术中变量、整合性围手术期管理路径以及麻醉管理策略。

4.2.1手术技术与手术方式

手术技术及相关因素长期以来被认为是POCD的重要风险因素，但相关证据存在一定异质性。一般而言，手术时间延长及术中失血量增加通常提示更差的认知结局，这可能与更强的手术应激反应及系统性炎症反应有关。

在手术方式方面，结直肠外科领域的证据提示微创技术可能具有一定认知保护作用。Lee 等的荟萃分析显示，与开腹手术相比，腹腔镜手术在老年结直肠癌患者中与较低的术后谵妄发生率相关。Ito等在一项倾向评分匹配研究中同样发现，腹腔镜手术可显著降低谵妄风险（HR 0.30，p=0.019）。Jia 等进一步证实，包含腹腔镜技术在内的加速康复路径可将老年结直肠手术患者的谵妄发生率由12.9%降至3.4%。

上述结果提示，手术技术的优化，尤其是微创手术的应用，可能通过减少组织损伤、降低炎症反应及减轻术后疼痛，从而降低POCD发生风险。

4.2.2加速康复外科（ERAS）路径

整合性围手术期管理路径，尤其是加速康复外科（ERAS）方案，是目前循证支持较为充分的降低老年手术患者POCD风险的策略之一。ERAS是一种多模式、多学科协作的围手术期管理理念，旨在通过优化围手术期各个环节，促进患者快速恢复并恢复至术前生理基线状态，实现器官功能的尽早正常化。其核心措施包括术前健康教育、目标导向液体治疗、多模式阿片节约镇痛、早期下床活动及早期营养支持等。

多项研究已证实ERAS在降低认知并发症方面的有效性。Chen 等的最新随机对照试验荟萃分析显示，ERAS可显著降低术后谵妄总体发生率（RR = 0.38，p<0.00001），同时可延迟其发生时间、缩短持续时间，并改善认知功能评分。美国加速康复学会/围手术期质量倡议共识声明也强烈推荐（B级证据），在老年及高风险患者中应用包括ERAS路径在内的多组分非药物干预以预防术后谵妄。

目标导向液体治疗作为ERAS的重要组成部分，通过维持血流动力学稳定及组织灌注，可降低结直肠癌老年患者POCD风险。多模式镇痛及优化麻醉技术同样有助于改善认知结局。Sun等的随机对照研究显示，预先多模式镇痛可有效减轻腹腔镜结直肠手术患者的全身炎症反应，而该反应被认为与POCD风险降低密切相关。ERAS路径在结直肠外科及更广泛胃肠肿瘤患者中的保护作用，进一步支持了其临床推广价值。

4.2.3麻醉管理策略

麻醉管理策略在调控围手术期认知风险中同样具有重要作用。其中镇痛药物的选择，尤其是阿片类药物，可能影响术后认知功能。尽管阿片类药物在镇痛管理中通常不可或缺，但高剂量使用与谵妄风险增加密切相关。在必要使用阿片类药物时，不同药物之间的选择亦可能影响结局；近期证据提示，在老年大手术患者中，羟考酮可能较舒芬太尼更有利于降低术后谵妄发生率。

区域麻醉技术（如腹横肌平面阻滞及椎旁神经阻滞）已被证实可显著降低老年腹部肿瘤手术患者POCD发生率，其机制可能与减少全身阿片用量及减弱手术应激反应有关。麻醉药物选择亦是当前研究热点。

近年来，新型短效镇静药物如瑞马唑仑（短效苯二氮䓬类药物），以及右美托咪定等辅助药物（具有α2受体激动及潜在神经保护作用），在联合区域麻醉中的认知影响逐渐受到关注。然而，并非所有术中变量均具有一致或明确影响，例如术中吸氧浓度对谵妄风险的影响研究结果存在不一致，提示优化麻醉管理的复杂性。

总体而言，手术与操作相关因素是POCD中最具可干预性的风险领域，为临床提供了明确的预防机会。符合肿瘤根治原则的微创手术可最大限度减少组织损伤及炎症刺激。ERAS作为整合多项循证措施的围手术期综合策略，已持续证明可降低POCD发生率，应视为老年结直肠癌患者的标准化管理路径之一。麻醉管理策略，尤其是多模式阿片节约镇痛及区域麻醉技术的应用，可进一步增强认知保护效应。尽管部分细节（如最佳阿片选择及麻醉辅助药物）仍需进一步验证，但总体原则已较为明确：通过主动、综合的围手术期管理，减少手术应激、优化血流动力学稳定性并限制阿片使用，是预防老年患者POCD的关键策略。

表2系统总结了POCD的患者相关、手术相关、围手术期管理、麻醉相关及生物学风险因素，并列出了其证据强度及相应的临床风险干预措施。

5. 病理生理学

目前关于POCD病理生理机制的主流理论认为，神经炎症是多种围手术期应激因素共同作用的最终通路，最终在易感的衰老大脑中引发认知功能障碍。手术创伤可触发强烈的全身炎症反应，其特征为促炎性细胞因子（如白细胞介素-6〔IL-6〕和肿瘤坏死因子-α〔TNF-α〕）释放入循环系统。在老年患者中，由于血脑屏障（BBB）功能受损，这些循环中的炎症因子可穿透BBB并诱发中枢神经系统的神经炎症反应。Taylor 等的研究为该机制提供了直接证据，显示术后谵妄与血脑屏障通透性增加以及脑脊液神经炎症标志物升高之间存在显著相关性。该神经炎症状态的核心特征包括小胶质细胞与星形胶质细胞活化，进而导致突触可塑性受损、神经递质传递障碍以及认知功能下降。

这一炎症反应在结直肠癌手术人群中的临床意义尤为突出。研究表明，能够降低全身炎症水平的干预措施（如术前预防性多模式镇痛）与更佳的认知结局密切相关。此外，炎症生物标志物亦有助于预测结直肠手术患者谵妄风险。术前C反应蛋白（CRP）水平已被验证为腹部手术后谵妄的重要独立预测因子，而血清microRNA-155等新型生物标志物则有望用于早期识别结直肠癌手术后发生认知功能障碍的高风险患者。这些结果强调了炎症相关生物标志物在风险分层及靶向预防干预中的重要价值。

除全身炎症的一般机制外，结直肠手术还通过“肠–脑轴”受损呈现出独特且具有临床意义的病理生理途径。手术过程中对肠道的操作、围手术期抗生素使用以及炎症反应共同导致肠道微生物群发生显著改变，即“菌群失调（dysbiosis）”。近期证据表明，这种菌群失调不仅是手术的结果，其本身亦可能促进神经炎症并导致继发性认知功能下降。Zhang 等的临床研究发现，在接受骨科手术的老年患者中，术后肠道菌群组成（尤其是Parabacteroides distasonis）与术后谵妄显著相关。此外，Zhang 等的动物实验进一步表明，将发生类谵妄行为的小鼠（腹部手术后）粪便菌群移植至正常小鼠，可诱导受体动物出现相似的行为学异常，从而在机制上支持肠道菌群紊乱与认知功能障碍之间存在直接因果联系。

综上，这些研究共同支持一种统一的病理生理模型，即神经炎症是POCD的最终共同通路，而结直肠手术则构成一种独特的“双重打击”机制。第一重打击源于所有重大手术共有的全身炎症反应；第二重、更加特异性的打击则来自肠–脑轴的破坏，即手术操作与菌群失调通过微生物代谢产物及免疫介质进一步放大神经炎症信号。这一双重机制可能解释为何结直肠手术患者对认知障碍具有更高易感性，以及为何传统抗炎策略在该人群中疗效有限。同时，该模型亦提示多个潜在治疗靶点，包括通过抗生素精准管理维持围手术期肠道菌群稳态、补充益生菌或益生元、优化全身抗炎策略以及保护血脑屏障功能。深入理解这些相互关联的通路，对于制定针对结直肠癌手术患者POCD独特病理机制的综合性、机制导向型预防策略具有重要意义（图1）。

6. 预防与管理

6.1术前风险评估与优化

6.1.1认知筛查与衰弱评估

老年结直肠癌患者POCD的预防始于系统性的术前风险评估。采用经过验证的工具进行术前认知筛查是风险分层的关键第一步，因为基础认知功能受损是术后谵妄最强的预测因素之一。Jones 等的前瞻性队列研究表明，即使在高于人群中位水平的范围内，术前认知表现与谵妄风险之间仍呈显著且线性相关关系。

在围手术期最常用的认知筛查工具中，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）和简易精神状态检查量表（MMSE）应用最为广泛。Eschweiler 等在一项纳入880例择期手术老年患者的前瞻性研究中发现，将MoCA评分与ASA分级及预计手术时间整合的临床-认知预测模型，可较高准确度预测术后谵妄风险（AUC=0.80；95% CI 0.76–0.84）。Yang 等进一步证实，术前MMSE评分＜24与POCD风险显著升高密切相关。

衰弱评估在术前风险分层中同样至关重要。衰弱是由于生理储备下降而导致对外界应激源易感性增加的状态，其在预测术后结局方面优于单纯的生理年龄。Fagard 等的系统综述显示，与非衰弱患者相比，接受择期结直肠癌手术的衰弱患者术后中重度并发症发生率更高、住院时间更长、再入院率更高，且长期生存率更低。鉴于衰弱评估的重要性，美国结直肠外科医师学会（ASCRS）于2022年发布临床指南，明确建议在老年结直肠手术患者中，应以衰弱评估而非单纯年龄作为手术决策依据。

目前临床中最常用的筛查工具包括改良衰弱指数（mFI）和临床衰弱量表（CFS），其优势在于简便性及良好的预测效能。对于筛查为衰弱的患者，应进一步开展综合老年评估，以优化围手术期管理策略。

6.1.2用药审查与多重用药管理

术前药物优化是POCD预防中关键但常被忽视的环节。多重用药及较高的抗胆碱能负荷均被证实与POCD风险增加相关。抗胆碱能药物（如苯海拉明、奥昔布宁及部分抗抑郁药）可通过透过血脑屏障影响胆碱能神经传递，从而增加谵妄发生风险。Egberts 等的系统综述显示，基于抗胆碱能风险量表（ARS）评估的抗胆碱能负荷与多项研究中谵妄风险升高一致相关。

同样，苯二氮䓬类药物、抗精神病药物及其他潜在诱发谵妄的药物亦应在术前进行系统评估，并尽可能减少使用。Duprey 等证实，在择期非心脏手术的老年患者中，术后使用苯二氮䓬类药物与谵妄风险增加3倍相关（aHR 3.23，95% CI 2.10–4.99）。

因此，术前用药评估应重点包括：减少不必要的抗胆碱能药物、降低多重用药程度，以及在不增加认知风险的前提下优化慢性病管理。ASCRS指南亦建议，将系统性药物审查作为老年结直肠手术术前评估的重要组成部分。

6.1.3术前预康复与患者教育

预康复是一种多模式术前干预策略，旨在提升患者功能状态与生理储备，被认为可有效降低术后并发症及认知功能障碍。典型的预康复方案通常包括运动训练、营养优化及心理支持。ASCRS指南亦支持对接受结直肠切除术的衰弱老年患者实施多模式术前优化（预康复）。

Barberan-Garcia 等在高风险患者（年龄>70岁和/或ASA III/IV级）择期腹部大手术中的随机对照试验显示，个体化预康复可使术后并发症发生率降低51%（RR 0.5；95% CI 0.3–0.8，p=0.001）。针对结直肠手术，Berkel 等的多中心随机对照试验进一步证实，3周社区基础运动预康复可显著降低高风险择期结肠切除患者30天术后并发症发生率（RR 0.59；95% CI 0.37–0.96，p=0.024）。

尽管目前关于预康复直接降低POCD的证据仍在积累中，但其机制基础较为明确，包括改善生理储备、减轻系统性炎症反应以及增强应激耐受能力，均可能对认知功能具有保护作用。

患者及家属教育是术前准备中至关重要但常被低估的环节。应向患者及家属系统说明术后谵妄的风险、临床表现及预防措施，以促进其参与预防过程并提高症状识别能力。ASER/POQI共识声明强调，患者及家属教育是多组分谵妄预防策略的重要组成部分。结构化的术前沟通，尤其是联合家属及多学科团队参与，有助于建立对手术风险与康复过程的合理预期，从而改善术后结局。

围绕认知风险的共同决策对于存在痴呆风险或明显衰弱的老年患者尤为重要，这类患者需在手术潜在获益与认知功能恶化风险之间进行综合权衡。

综上，系统化术前评估与优化是预防老年结直肠癌患者POCD的基石。其核心措施包括：通过认知与衰弱评估识别高风险人群，通过药物审查降低抗胆碱能及致谵妄负荷，通过预康复提升生理储备，以及通过患者赋权促进共同决策。这些循证策略若能常规化实施，将有助于降低POCD发生率并改善整体手术结局。

6.2围术期及麻醉策略

6.2.1多模式阿片节约镇痛

有效的术中麻醉与镇痛管理在降低术后认知功能障碍中至关重要，因为麻醉策略的选择直接影响神经炎症水平、疼痛控制以及手术相关应激反应的整体强度。多模式阿片节约镇痛通过将区域麻醉技术与非阿片类辅助药物相结合，在保证充分镇痛的同时减少阿片类药物用量，是围术期神经保护策略的核心组成部分。近期一项针对腹腔镜结直肠手术的随机对照试验显示，预先实施的多模式镇痛可显著降低全身炎症反应，而后者是术后认知并发症的重要驱动因素。

区域麻醉技术（如腹横肌平面阻滞）不仅能够提供更优镇痛效果，还可通过减少阿片需求及调节手术应激反应，从而发挥潜在的认知保护作用。Zhang等报道，术后应用右美托咪定联合腹横肌平面阻滞与结直肠癌手术后恢复改善相关，提示两者联合应用可能具有协同神经保护效应。

6.2.2麻醉药物选择

主要麻醉药物的选择已成为老年手术患者认知保护的重要考量因素。传统药物如丙泊酚及吸入麻醉药长期作为主流方案，但近年来具有潜在更优认知安全性的药物逐渐受到关注。

瑞马唑仑作为一种新型超短效苯二氮䓬类诱导药物，近年来被认为具有一定神经保护潜力。一项剂量探索研究提示，中等剂量瑞马唑仑（1.0 mg/kg/h）在老年结直肠癌患者中可能较低剂量瑞马唑仑或丙泊酚具有更优的认知保护效果。右美托咪定作为α2肾上腺素能受体激动剂，兼具镇静、镇痛及抗炎作用，正逐渐被认为是结直肠手术中有效的辅助神经保护药物。其血流动力学稳定性、节约阿片作用以及降低谵妄发生率的能力，使其在高风险老年患者中具有较大应用价值。

除传统麻醉药物外，多种新型药物亦在结直肠手术围术期认知保护中进行探索。静脉利多卡因因其抗炎、镇痛及潜在神经保护作用而受到关注，目前相关研究正在评估其降低术后认知并发症的效果。氯胺酮通过调节谷氨酸能神经传递及抗炎机制表现出神经保护特性。此外，褪黑素作为具有抗氧化及抗炎作用的神经内分泌激素，在一项结直肠癌手术随机对照试验中已显示其在预防术后谵妄方面的可行性。

尽管上述干预措施前景良好，但仍需大规模研究进一步明确其疗效及最佳给药时机，以优化老年结直肠手术患者的认知结局。

6.2.3非药物干预策略

非药物术中策略为认知保护提供了一种重要的补充途径。经皮穴位电刺激（TEAS）作为源自传统医学的技术，已显示出通过调节炎症标志物及肠–脑轴功能，从而降低术后认知功能障碍的潜力。该策略在结直肠手术中尤为重要，因为肠道操作及肠道菌群改变可能通过外周炎症及神经免疫机制促进认知损伤。

TEAS具有无创、无药物副作用及可与其他神经保护措施协同作用等优势。尽管相关研究仍在不断积累，但现有证据提示其可能成为多模式认知保护策略的重要补充手段。

综上，多模式阿片节约镇痛（包括在适当情况下应用区域麻醉技术）应作为老年结直肠癌手术患者神经保护策略的核心组成部分。麻醉药物选择应结合最新证据，优先考虑具有潜在神经保护作用的药物，如作为辅助用药的右美托咪定，以及可能作为主要麻醉药物的瑞马唑仑。

利多卡因、氯胺酮及褪黑素等新型药物在初步临床研究中均显示出一定前景，但仍需更多随机对照试验验证其疗效。TEAS等非药物干预可能在结直肠手术中发挥辅助作用，尤其是在涉及肠–脑轴机制的情境下。

该领域的持续研究表明，麻醉管理已不再仅限于维持无意识与镇痛状态，而是干预手术应激反应并保护脆弱老年患者认知功能的重要窗口。

6.3术后管理

术后阶段是预防与处理老年结直肠癌患者认知功能障碍的关键窗口期。该阶段谵妄预防的核心在于实施结构化的多成分非药物干预组合。这类基于证据的干预通常同时针对多个可干预风险因素，包括通过定向提示与治疗性活动进行认知刺激；通过降噪与维持昼夜节律改善睡眠；通过早期活动防止功能衰退；保证充分液体与营养支持；以及通过提供视觉与听觉辅助器具改善感觉障碍。

多成分干预策略基于谵妄发生的多因素病因学特征，强调需同时干预生理、环境及医源性多重风险因素。

6.3.1多成分非药物干预

多成分非药物干预在多种临床场景中均已证实有效。由Inouye等提出的“医院老年生命计划”（HELP）在住院老年人群中（包括外科重症患者）显著降低了谵妄发生率。

针对外科人群的特殊需求，HELP的改良版本已被开发并验证。其中t-HELP专为外科患者设计，其在预防术后谵妄方面与标准HELP具有相当效果。Chen等进一步验证了适用于外科人群的改良HELP方案，结果显示，通过系统实施包括认知刺激、早期活动及睡眠卫生在内的多成分干预，可显著降低谵妄发生率并缩短住院时间。

上述多成分干预原则已成功应用于结直肠手术人群。一项荟萃分析显示，增强恢复外科（ERAS）方案可使谵妄发生率降低约55%。

6.3.2疼痛管理与早期活动

除结构化多成分干预外，术后管理中仍有若干关键环节对认知保护具有重要意义。充分镇痛及阿片节约策略（包括术中启动并延续至术后的多模式镇痛）至关重要。

早期活动是ERAS路径的核心组成部分，具有多重获益，包括预防功能衰退、降低肺炎及血栓栓塞等并发症风险，以及通过身体活动提供认知刺激。

同时，应常规使用经过验证的谵妄筛查工具（如CAM量表）进行监测，以实现早期识别，并在预防措施失败时及时启动干预。尤其在术后72小时内，应将谵妄筛查纳入常规护理评估流程，因为该阶段为谵妄高发期。

老年结直肠癌患者术后认知保护需要系统化、多成分的综合策略，以应对谵妄的多因素病因学特征。HELP及其外科改良方案已在结直肠手术人群中证实其有效性。

该策略的成功实施依赖多学科团队的协同合作。谵妄预防不应被视为单一学科或个体责任，而应作为围术期整体护理体系中的整合性任务。医疗体系应建立标准化多成分谵妄预防路径，并持续监测其实施效果，以确保长期获益。

7.未来研究方向

尽管在老年结直肠癌患者术后认知功能障碍（POCD）的预防与认知方面已取得显著进展，但仍存在重要知识空白。未来研究需重点关注多个关键领域，以优化这一高风险人群的认知结局，包括构建更为稳健的个体化风险分层预测模型、验证新型神经保护干预措施，以及明确围术期管理的最优策略。以下重点阐述推动该领域发展的主要研究方向。

构建稳健的多模态预测模型是未来研究的优先方向之一。Huang等开发并验证了一种列线图模型，该模型整合年龄、MMSE评分、白蛋白水平、手术时长及IL-6等临床与实验室指标，用于预测胃肠肿瘤手术老年患者POCD，AUC达0.85，为个体化风险评估提供了实用工具。然而，此类模型仍需在更大规模、多中心及多样化队列中进行外部验证。

发现并验证可无创检测的神经损伤及神经炎症新型生物标志物仍至关重要。高场强7T MRI等先进神经影像技术已揭示结直肠癌患者认知功能障碍相关的特定脑网络改变，为高风险人群的早期识别与动态监测提供了潜在手段。结合机器学习算法并纳入血脂指标、TMAO等血液生物标志物的预测模型，已在结直肠癌手术中显示出良好的POCD预测性能，代表个体化风险分层的重要进展。

非药物神经保护策略作为安全且经济的干预手段，仍需进一步研究。远程缺血预适应是一种通过反复短暂肢体缺血-再灌注诱导保护效应的简便术前干预方式。He等在随机对照试验中证实其可改善老年结肠手术患者术后认知功能，并降低炎症标志物水平。然而，其临床有效性仍需更大规模多中心研究进一步验证。同样，经颅直流电刺激（tDCS）作为一种无创脑刺激技术，在Li等的随机对照试验中使腹腔镜结直肠癌手术患者术后谵妄发生率由25.5%降至8.2%，提示其作为非药物神经保护策略的潜在价值。这些方法在推广应用前仍需更大规模研究加以确认。

围术期麻醉与药物策略的优化仍在持续探索之中。尽管多模式、阿片节约麻醉的优势已较明确，但不同药物组合及技术路径的最优方案仍需通过大规模比较效应研究加以界定。右美托咪定、氯胺酮及利多卡因等药物在该高风险人群中的最佳应用方案仍需进一步明确。未来关于新型麻醉药物（如氙气）在结直肠手术中的研究，可能为神经保护策略提供重要证据。此外，新型抗神经炎症药物亦在不断探索中。Zhang等在一项双盲小样本随机对照试验中发现，鼻内胰岛素可使腹腔镜结直肠癌手术老年患者POCD发生率由38.7%降至13.3%，同时降低IL-6、TNF-α及S100β水平，提示其潜在神经保护作用。Duan等荟萃分析显示，具有抗炎作用的广谱蛋白酶抑制剂乌司他丁可通过抑制全身炎症及细胞因子释放显著降低老年手术患者POCD发生率，进一步支持抗炎策略在认知保护中的合理性。

未来老年结直肠癌患者认知保护的发展将依赖于多维度策略，包括风险预测、靶向干预及围术期个体化管理。应优先开展大规模、多中心研究，以验证远程缺血预适应及tDCS等有前景的干预措施，并通过比较效应研究明确最佳麻醉方案。同时，将先进生物标志物、机器学习算法及神经影像技术整合至临床实践，有望识别最能从强化干预中获益的高风险人群。最终，这些研究成果的临床转化需要外科医师、麻醉科医师、老年医学专家及神经科学研究者在医疗体系内协同推进，将认知结局纳入围术期质量管理的重要指标（图2）。

围术期神经认知研究的重要进展之一，是研究重心从“风险因素识别”逐渐转向“认知保护与恢复机制”的阐明。未来研究应重点关注认知储备与认知韧性概念。认知储备指大脑抵抗病理损伤的被动储备能力，通常与长期认知训练和教育水平相关，并被一致认为与较低的术后神经认知障碍风险相关。与之不同，认知韧性强调机体在手术应激后进行主动适应与恢复的动态过程。此外，心理韧性亦可能影响术后恢复轨迹。未来可通过纵向研究及潜在类别分析等高级统计方法识别不同认知恢复表型，从而指导术前认知训练及心理支持等针对性干预策略，以增强患者围术期适应能力。

8.本综述的局限性

本综述方法学存在若干局限。首先，作为叙述性综述，其主要目标在于从作者视角对该领域进行综合性总结与整合，而非基于PRISMA等标准化流程回答特定临床问题。因此，文献选择具有一定主观性，可能无法覆盖所有相关研究。其次，本研究未进行定量荟萃分析，无法对效应量进行统计学整合。最后，未采用标准化工具对纳入研究进行系统性偏倚评估。

此外，还需对当前证据基础进行批判性审视。部分关键干预措施（如ERAS及HELP）的基础证据多来源于单中心或整群随机对照研究，其外推性仍需谨慎评估。肠–脑轴相关机制主要基于动物实验及观察性研究，更多反映相关性而非因果关系。远程缺血预适应、tDCS及鼻内胰岛素等新兴策略目前多为小样本或探索性随机对照试验，其结论仍属初步证据，需通过更大规模、多中心临床试验进一步验证。

9.结论

术后认知功能障碍是老年结直肠癌手术患者中一种可预测且潜在可预防的并发症。本综述证据表明，POCD源于患者内在易感性与围术期应激因素之间的复杂相互作用，其发生率在优化围术期路径中约为3.4%，而在高风险人群中可高达35%。

有效管理应始于主动风险分层。高龄、术前认知功能下降及衰弱状态是POCD最稳定且最重要的预测因素。临床常规应用MMSE、MoCA及综合老年评估（CGA）等工具，有助于识别高风险患者，并实施针对性优化措施，包括营养支持、术前康复训练及减少抗胆碱能负荷的药物调整。

围术期管理策略是降低POCD风险的重要可干预因素。ERAS路径（包括微创手术、多模式阿片节约镇痛及早期活动）已显示出明确获益。术后多成分非药物干预方案（如HELP及其外科改良模式）通过系统化干预认知刺激、睡眠管理、液体营养及早期活动，可有效预防谵妄。

POCD的病理机制越来越多地被认为与手术应激诱发的神经炎症密切相关。肠–脑轴研究进一步提示，手术相关菌群失调可能放大这一炎症级联反应，这在结直肠手术中尤为重要。该机制为微生物干预、鼻内胰岛素及抗炎治疗等提供了新的治疗方向。

尽管如此，仍存在重要研究空白。亟需整合临床与生物标志物的外部验证预测模型以优化风险分层；多种神经保护药物的联合应用及最佳时序仍需通过高质量随机对照试验进一步明确。未来研究还应关注老年结直肠癌患者的长期认知轨迹，不仅关注急性谵妄的预防，还应延伸至长期认知保护。

降低老年结直肠癌手术相关认知损伤，需要围术期管理模式的范式转变，即在全流程中整合老年医学理念，从术前评估与优化，到术中个体化管理，再到术后系统化照护，实现多学科协同的主动防控策略。通过系统性降低患者易感性并减少围术期损伤，有望显著减轻POCD负担并改善该不断增长人群的长期预后。

（Filho OM, Alves Martins BA, Colles T, de Almeida RM, de Sousa JB. Cognitive Impact of Colorectal Cancer Surgery in Elderly Patients: A Narrative Review. Cancers (Basel). 2026 Jan 28;18(3):417. doi: 10.3390/cancers18030417.）

嘉兴市第二医院麻醉科简介

麻醉科建科于1979年，历史悠久底蕴雄厚，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训麻醉专业基地，浙江省“小而强”临床创新培育团队，嘉兴市科技局围术期精准麻醉基础研究和临床转化重点实验室。

麻醉科成员84人，麻醉（疼痛）医生64人，麻醉护士18名，专职科研员2名。人才梯队包括主任医师10名，副主任医师13名，主治医师21名，教授3名，副教授5名，博士和在读博士6名，硕士48名，博士生导师1名，硕士生导师5名，柔性引才美国斯坦福教授1名。多名骨干人员分别赴英、美、德等著名医院进修学习，并获省市级人才称号。青年医生多次在全国比赛中获佳绩。

临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，平均年麻醉量5万例以上，疼痛诊疗年门诊量1.5万例以上。教学上承担住院医师、研究生及本科生培养，平均在培学员30人，同时承担本地区进修培训任务。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制，近三年承担科研项目30余项，经费500余万元，论文80余篇，SCI30余篇。

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