喉罩全麻联合硬膜外麻醉用于气道支架置入术后患者行腹腔镜回肠造瘘还纳术麻醉管理1例

作者: 常德市第一人民医院 蒋冬芝

病例介绍

患者女性，61岁，因“右半结肠回肠造口术后14月余”于2026年9月拟行腹腔镜下回肠部分切除+回肠-横结肠吻合术。入院诊断：1.回肠造口状态；2.左肩关节、肘关节、髋关节僵硬；3.先天性心内膜垫缺损(部分型)；4.大气道狭窄；5其他。

既往史：患者2025年5月因车祸致全身多发伤，诊断为双侧肋骨多发骨折、左侧肱骨骨折、左侧血气胸、左下肺挫伤、右股骨粗隆粉碎性骨折、左股骨上段骨折、左尺骨中段骨折，心包积液，贫血等，先后于当地医院及我院多次手术治疗。2025年6月6日行下腔静脉滤器置入术+下腔静脉造影+髂静脉造影；6月10日在全麻下行股骨骨折切开复位髓内针内固定术+股骨植骨术；6月19日急诊行右半结肠切除术+回肠造口术+腹腔脓肿切开引流术；6月27日行暂时性气管切开术，8月21日拔除气管套管，8月24日因间断出现呼吸喘憋、血氧下降转入ICU，8月29日再次行气管切开术；10月22日全麻下行左侧桡骨头脱位切开复位术+尺骨骨折切开复位钢板内固定术+肱骨骨折切开复位钢板内固定术+石膏托固定术+肩袖修补术+桡神经探查术；11月24日在局麻下行下腔静脉滤器取出术+下腔静脉造影+上腔静脉造影；2026年1月30日于外院行气道安全T管置入术。

术前心功能：NYHA分级Ⅱ级，心脏彩超示先天性心脏病，心内膜垫缺损（部分型），右心及左房大，肺动脉内径增宽，MR（中）TR（中）。心外科会诊：有外科干预手术指针，术中警惕急性心衰；患者目前暂无心衰，心内膜垫缺损建议择期外科手术。心电图示一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、偶发早搏未下传、左室面高电压。

术前肺功能及气道评估：患者咳嗽、少许绿痰，无发热；双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音；肺功能示轻度非特异性肺功能障碍。已置入安全T管，支架内径约9mm。胸部CT及纤维支气管镜示T管在位，T管上下端未见狭窄及新生物；气管及T管内可见黄色脓痰，镜检时已尽量吸除。纤维支气管镜具体所见：局麻后经右侧鼻道进镜，气管上段距声门3cm见安全T管上支上端，开口见黄色脓痰，予吸除；T管内见少量黄色脓痰，予吸除；T管下支下端开口于距隆突3.5cm气管下段，未见狭窄及新生物；气管下段黏膜轻度水肿，管腔通畅，隆突锐利。左主支气管见少量白色黏痰，予吸除，黏膜轻度充血水肿，管腔通畅；左肺上叶、下叶黏膜轻度充血水肿，管腔通畅；右主支气管及右肺上叶、中叶、下叶黏膜轻度充血水肿，管腔通畅，右肺下叶见少量白色黏痰，予吸除。纤维支气管镜诊断：气管上段安全T管置入术后；支气管炎症；经支气管镜吸痰。动脉血气示PaO2 96mmHg。

心脏彩超具体测值：左心房前后径38mm，左心室舒张末径 47mm，左心室收缩末径 31mm，EF 64%，FS 35%；右心房 92mm，右心室 45mm，主肺动脉内径 31mm，升主动脉内径 29mm；二尖瓣E峰 71cm/s、A峰 94cm/s；肺动脉前向流速 131cm/s，主动脉前向流速 129cm/s。超声所见：右心及左房增大，左室不大，室间隔与左室后壁不厚，运动协调；主动脉内径不宽，肺动脉内径增宽；房间隔下段近十字交叉处可见回声中断，宽约 16mm；各瓣膜回声纤细，开放可；心包腔未见异常。CDFI：MR 6.0cm²，TR 5.9cm²；三尖瓣反流速度（TRV）341cm/s，压差（PG）47mmHg，估测肺动脉收缩压（PASP）57mmHg；TDI E'/A'<1，E/E'=7。超声诊断：先天性心脏病：心内膜垫缺损（部分型）；右心及左房增大；肺动脉内径增宽；MR（中度）；TR（中度）；PH（轻度）。

经多学科会诊，患者NYHA分级Ⅱ级，心外科会诊暂无心衰，心内膜垫缺损建议择期手术；气道评估为高危气道。麻醉管理重点为保障气道通畅与有效通气、维持循环稳定及保护心功能。制定麻醉方案为连续硬膜外麻醉+喉罩置入全麻。

麻醉管理

患者入室后监测生命体征，血压140/80mmHg，心率85次/min。完善麻醉及应急准备：备气管切开包，联系耳鼻喉科医师待命，备ID 6.0及6.5号气管导管、舒更葡糖钠。超声引导下局部麻醉后行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压；随后行T12-L1间隙硬膜外穿刺，给予试验剂量3ml，观察无异常后给予0.5%罗哌卡因10ml，15min后麻醉平面达T9。

充分预给氧合后开始诱导：舒芬太尼15μg、依托咪酯中/长链脂肪乳12mg、罗库溴铵25mg。面罩通气无困难，待麻醉深度满意后置入喉罩，行机械控制通气。气管造瘘口少量漏气，潮气量设定420ml，实际约400ml。因术后营养及术中麻醉管理需要，超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管。术中以七氟烷、丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵及硬膜外罗哌卡因维持麻醉，并监测BIS。手术历时约2h，术毕5min顺利拔除喉罩，患者无明显不适，NRS疼痛评分 2分。

呼吸管理方面：患者气道已置入安全T管，最安全的保守方案为术前气管切开、取出T管并置入带套囊气管套管，术中经气管造瘘口控制呼吸，术后择期重新置入支架。但该支架为外院置入，我院再次置入成功率不确定，且患者强烈拒绝取出支架。另一方案为气管插管。CT示气道最窄处（含支架内）约9mm，可尝试ID 6.5号气管导管（OD 8.7mm），但插管及拔管过程中可能导致支架移位。综合评估后选择喉罩全麻联合硬膜外麻醉，同时备好气管切开包及小号气管导管。喉罩可减少气管导管对T管支架的机械刺激及移位风险；联合硬膜外麻醉可提供术中及术后镇痛，减少全麻药用量，有利于循环稳定。气管造瘘口未完全密封，但漏气不明显，必要时可用透明敷贴部分覆盖以减少漏气。

循环管理方面：心内膜垫缺损是胚胎第4～6周房室交界区心内膜垫发育、融合障碍，导致房间隔下部、流入道室间隔及房室瓣复合畸形的一组先天性心脏病，并非单纯房间隔缺损或室间隔缺损。心内膜垫为胚胎结缔组织，正常发育后参与形成原发房间隔、流入道室间隔及二尖瓣、三尖瓣的瓣叶、瓣环和腱索。融合失败时心脏中心“十字交叉”结构破坏，房室瓣环共平面，表现为间隔缺损合并房室瓣形态异常。临床分为部分型、过渡型（中间型）和完全型。部分型：原发孔房间隔缺损，无流入道室间隔缺损；两个独立房室瓣口，二尖瓣前叶裂，伴二尖瓣反流。过渡型：原发孔房间隔缺损+小型限制性流入道室间隔缺损，双房室瓣口。完全型：原发孔房间隔缺损+大型非限制性流入道室间隔缺损+单一共同房室瓣。该患者为部分型，合并中度MR、中度TR、轻度PH，心功能NYHAⅡ级。为维持循环稳定，采用持续有创动脉压监测，适度控制液体量，BIS监测并根据手术进度实时调整麻醉深度；喉罩全麻联合硬膜外麻醉减少全麻药用量，有利于循环稳定。

多学科协作与应急预案：本病例涉及高危气道、先天性心脏病及多次手术史，围术期风险较高。术前经呼吸内科、耳鼻喉科、麻醉科、心血管外科、心内科多学科会诊，明确气道及心功能状态，制定个体化麻醉方案，并完善应急预案，包括备气管切开包、耳鼻喉科医师待命、备小号气管导管及舒更葡糖钠等。多学科协作及周密预案是保障此类复杂病例围术期安全的关键。

小结

综上所述，气道狭窄置入安全T管合并部分型心内膜垫缺损患者行腹腔镜手术的麻醉管理，尤其气道管理，具有高风险和高要求。主要要点包括：（1）术前联合影像学与纤维支气管镜进行精确气道评估，确认支架位置及有无移位；（2）结合多种监测手段，关注手术进度，尽量维持循环稳定；（3）在多学科协作下制定周密的术前规划与个体化麻醉方案，并完善应急预案，可为此类复杂病例提供安全、有效的麻醉管理。