精神分裂症全流程管理怎么做？2026中国专家共识一文理清

*仅供医学专业人士阅读参考

一条主线贯通识别、诊断、分期治疗、康复与随访，医院—社区—家庭衔接。

整理：易艾蓝

精神分裂症患者5年内复发率可高达80%，临床治愈率仅20%。在我国严重精神障碍防治实践中，临床管理难点不仅在于药物治疗，还在于筛查、诊断、治疗、康复、随访等环节的连续衔接，以及医院、社区、家庭等服务场所之间的协同。

近期，《中国精神分裂症患者全流程规范化服务管理专家共识（2026）》[1]（以下简称《共识》）发布，其为国家心理健康和精神卫生防治中心牵头项目，由精神分裂症患者全流程规范化服务管理促进项目组制订，采用专家咨询法经五轮修订。其适用人群为精神分裂症患者及家属，以及参与服务管理的部门和机构。本文将按“识别与转诊—评估诊断与建档—分期治疗与康复—随访与多部门协作”的临床决策主线梳理共识核心内容。

共识要点一：全流程管理“管什么、谁来做”

精神分裂症的服务若局限于住院治疗和处方开具，患者出院后在社区和家庭场景中的服务连续性和协同性可能不足。《共识》强调以患者为中心，将管理从单次诊疗拓展为连续服务链条，并明确管理边界与责任主体。

定义与目标

以患者为中心，为患者及家属提供预防、筛查、诊断、治疗、康复、随访的连续、规范服务；服务场所不只在医院，还包括社区和家庭；服务方法不止药物治疗，还包括物理治疗、心理治疗、健康教育、社会功能康复、生活技能训练等。目标是改善预后、促进社会功能恢复及回归社会。共识提到全病程管理模式强调“医院－社区－家庭”整合性持续管理。

组织主线

卫健、民政、残联、公安等多部门协作，医院、社区、家庭衔接；基层精防人员、精神卫生医疗机构、社区康复机构、家庭共同参与。临床起点不是“等患者住院”，而是疑似识别、转诊、确诊建档、分期治疗、康复与随访连续衔接。

档案与信息

患者一经确诊即应综合评估并建立个人档案；有条件的地区建立全流程服务管理信息系统，在知情同意基础上共享信息，同时加强信息安全分级管理、保护隐私。

共识要点二：识别与转诊

临床上，疑似患者可能首先出现在社区、家庭或综合医院，而非精神专科门诊。《共识》指出，能否及时识别并规范转介，关系到后续诊治能否尽早启动。

基层发现与登记

基层医疗卫生机构人员配合政法、公安等部门，每季度与村（居）民委员会联系，了解辖区常住人口中存在言语或行为紊乱、可能伤害自身或危害他人安全行为，或危险的重点人群；参考精神行为异常识别清单，符合一项或多项症状者进一步登记复核，报县级精神卫生防治管理机构（精防机构），建议至精神卫生医疗机构诊治；相关工作需符合伦理要求。

部门培训与信息交换

县级精防机构对乡镇（街道）、村（居）民委员会、政法、公安、民政、残联等人员开展疑似患者筛查培训，包括日常发现、联系家庭医生、信息交换共享。

医疗机构接诊与转介

精神卫生医疗机构对转介或自行就诊的疑似患者尽可能明确诊断；暂不能确诊者由街镇落实属地和家庭责任，进行人文关怀、密切观察、必要时动员就诊；非本人咨询应建议本人来院精神检查与诊断。

非精神科医师接诊疑似患者应建议转诊或邀请精神科会诊；心理援助热线或互联网心理健康服务人员应初步筛查并建议疑似患者就诊。

共识要点三：评估、诊断与建档

疑似患者转诊到位后，应在完善病史采集、相关检查、量表评估和危险分层的基础上，按照诊断标准作出诊断并建立档案，而非急于下结论。

病史与检查

采集基本信息、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，关注父母两系三代精神障碍、精神发育迟滞、人格异常、物质滥用、自杀等情况。

检查包括精神检查、躯体检查、物理检查、实验室检查。实验室检查包括血尿便常规、血生化、电解质、甲状腺功能、激素水平、妊娠试验、毒理学检查及血药浓度等；物理检查包括胸部X线或CT、脑电图、心电图等；注意血糖、血脂、肝肾功能、血药浓度和心电图；有条件可做头部CT或MRI排除脑器质性疾病。对兴奋、激越、冲动、木僵、缄默等不合作患者，通过观察表情、情感反应和言语行为分析判断。

评估工具与危险分层

评估内容包括症状性质、数量、严重程度，发病与病程特点、危险因素、诊治难点，社会功能、生活质量、照护等级，预后危险因素及药物不良反应；并进行危险等级评估。有肇事肇祸、自杀、自伤及出走风险者强制住院；风险较低且不愿住院者向基层医疗机构转诊。

症状工具包括简明精神病评定量表（BPRS）、阳性与阴性症状量表（PANSS）、卡尔加里精神分裂症抑郁量表（CDSS）、激越-镇静评定量表（AC-ES）、精神症状维度评定量表（CRDPSS）；社会功能工具包括Sheehan残疾量表（SDS）、社会功能缺陷筛查量表（SDSS）、大体社会功能量表（GAF）、社会和职业功能评定量表（SOFAS）、个体和社会功能量表（PSP）。

诊断标准与建档

诊断采用国际疾病分类第10版（ICD-10），并逐步过渡到第11版（ICD-11）；目前我国临床诊断标准主要为ICD-10，2019年3月1日起各级各类医疗机构应全面使用ICD-11中文版进行疾病分类和编码，建议采用ICD-10并逐步过渡。

确诊后建档内容包括基本信息、现病史、既往史、个人史及家族史、精神检查、体格检查、辅助检查、量表评估、诊断。

共识要点四：分期治疗与康复

确诊之后，治疗场所和干预重点随病程阶段而变化。若急性期、巩固期、维持期之间衔接不畅，患者在出院后可能面临复发或康复中断的风险。

治疗场所与分期原则

急性期根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择住院或门诊；精神行为紊乱明显者可在监护人同意下紧急收住院，具有明显危害社会安全和严重自杀、自伤行为者可强制住院。巩固期建议在精神卫生医疗机构门诊或有诊断能力的基层医疗卫生机构进行；维持期主要在精神卫生医疗机构门诊、基层医疗卫生机构和社区康复机构。

治疗目标、策略和流程参考《精神障碍诊疗规范（2020年版）》《中国精神分裂症防治指南（2025版）》《心理治疗规范（2013年版）》，确定急性期、巩固期、维持期的分期治疗目标与策略。治疗包括药物治疗和非药物治疗；非药物治疗是药物治疗的重要辅助，包括心理治疗、物理治疗和康复治疗，康复治疗应贯穿疾病全过程。

关于具体抗精神病药物：本共识未作一线/二线/三线分层，未给出具体剂量、疗程和血药浓度监测节点推荐，故本文不列具体药物剂量与监测节点；临床用药应遵循上述指南和规范，不将本共识未推荐的内容写成推荐。

心理治疗与物理治疗

心理治疗按分期：急性期以支持性和解释性心理治疗为主，增加患者对疾病理解和医生信任、提高治疗依从性；巩固期给予个体化心理治疗和干预，巩固疗效、减轻症状、减少慢性化和复发，减少病耻感、降低心理应激、提高康复自信和适应水平，强化同伴支持，改善社交退缩和行为冷漠，教育患者与医生合作；维持期针对残留症状与伴发症状，以及与就业、教育、社会活动有关的心理治疗（就业支持、社交和日常生活技能培训、认知缺陷补偿性干预）。

物理治疗：符合适应证可联合经皮穴位电刺激、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激等改善症状；对伴有明显抑郁自杀风险或兴奋躁动、拒食、木僵、幻觉妄想等阳性症状突出，或药物治疗效果不明显且心肺功能健全者，有条件的医院可考虑改良电抽搐治疗。

院内—社区—居家康复衔接

院内康复在医疗卫生机构康复科（部）、专科康复门诊、康复医院（中心）等开展，内容包括康复诊断、个体化康复计划、康复干预，住院康复可邀请家属或照料者参加。

社区康复依靠社区资源就地开展，内容包括服药训练、预防复发训练、躯体管理训练、生活技能训练、社交能力训练、职业康复训练、心理康复、同伴支持、家庭支持、个案管理等，训练前由专业人员评估适合性，开展环境安全评估，至少配备2名工作人员，坚持正性强化、优势视角原则，按《精神障碍社区康复服务工作规范（2021年版）》执行。

居家康复包括个性化康复计划、药物管理训练、疾病健康宣教、生活技能训练，监测服药情况及效果，定期康复评估和复诊。

家属教育与经济支持

治疗期间加强患者及家属健康教育和管理，提高疾病和药物认识、治疗依从性，应对不良反应和应激事件，养成良好生活方式，提出安全建议；有条件地区可开展全流程在线指导。家庭经济困难且有成员全职照护者，可建议办理残疾证、获取政府补贴；有条件的地区建议民政、残联给予经济支持。

共识要点五：随访与协作

患者出院或病情稳定后，随访和多部门协作是服务管理能否持续落实的重要环节。基层精防人员承担随访管理的基础性工作，信息化建设和多部门协作则有助于减少信息衔接不畅。

基层随访

基层医疗卫生机构精防人员为辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者提供登记管理、随访评估、分类干预和健康体检等服务，按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》执行。

多部门协作与信息化

全流程中加强卫健、民政、残联、公安等多部门协作；搭建或完善信息化系统，实现数字化服务，密切上下协作，提高基层防病治病和健康管理能力；打破信息壁垒、实现医疗资源共享，使参与部门能追踪患者信息；加强信息安全分级管理，强化保密意识，保护个人隐私。

鉴于各地全流程规范化服务管理程度和方式不一，《共识》尚未形成较好的服务管理评价指标，未来需随实践补充完善。

参考文献：

[1] 精神分裂症患者全流程规范化服务管理促进项目组. 中国精神分裂症患者全流程规范化服务管理专家共识(2026)[J]. 中国心理卫生杂志, 2026, 40(11): 952-960. doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2026.11.03.

本文来源：医学界精神心理频道

责任编辑：舒舒

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