从草原钢城到林区医共体：包头、铁力三家基层医疗机构的慢病防治与药学协同实践

*仅供医学专业人士阅读参考

三位来自内蒙古包头与黑龙江铁力的基层医疗卫生工作者，分享了各自在慢病防治一线的实践路径。

慢性病防控正在从单一诊疗走向“筛、防、治、管、康”全链条管理。无论是城市社区卫生服务中心、区域内二级综合医院，还是县域医共体牵头医院，基层医疗机构都在承担越来越重要的健康“守门人”角色。围绕国家慢病综合防控与分级诊疗相关部署，内蒙古包头和黑龙江铁力的三家基层医疗机构，结合各自区域疾病谱、机构定位和服务对象特点，分别从专科建设、慢病闭环管理、药学服务延伸、医共体协同等方面进行了有针对性的探索。特邀包头博华医院高文院长、包头市青山区万青路办事处振华社区卫生服务中心王艳芳主任，以及铁力市医疗服务共同体中心医院肖军主任，分享三家机构在慢病防治、药学管理和区域协同中的实践经验。

立足草原钢城居民健康需求：包头博华医院打造“防筛管治康”一体化慢病管理模式

包头博华医院是经包头市卫健委批准成立的二级甲等综合医院，也是包头市首家民营二级甲等综合医院。医院集体检、预防医学、临床诊疗与康复医学于一体，建筑面积近万平方米，设置床位200张，设有消化内科、康复科、内科、外科、妇科、中医科、老年病科、蒙医科等多个病区，并配备核磁共振、CT、高级彩超、全自动生化分析仪、胃肠镜、腹腔镜等设备。与此同时，医院与包头市、省级三级甲等医疗机构建立医联体协作关系，北京中西医专家定期坐诊、开展手术等，并在区域内逐步形成分级诊疗和双向转诊服务网络。

高文院长表示，在国家慢病综合防控目标和“健康中国2030”战略引导下，包头博华医院将宏观政策主动融入医院整体发展规划，明确“立足辖区、服务基层、防治结合”的功能定位，从“以治病为中心”逐步转向“以人民健康为中心”，把预防、诊疗、康复、管理贯穿于医疗服务全过程。

在综合服务能力建设方面，医院坚持软硬件协同。一方面，持续更新设备、夯实精准诊疗基础，打造慢病专病门诊，结合辖区老龄化趋势扩充康复护理床位，完善相关配套设施；另一方面，通过“引进来、送出去”并举的方式，加强慢病管理和临床人才队伍建设，逐步搭建预防、诊疗、康复、管理全链条业务流程，推动多病共治、同治同管，让居民在家门口就能获得连续性的健康服务。

围绕重大慢病过早死亡率下降等目标，医院将国家层面的要求拆解为院内可落地、可考核的流程指标。在筛查端，重点针对30～70岁人群推进心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等早筛，将覆盖率纳入日常考核；在管理端，将慢病规范管理率、随访率、血压控制达标率等指标纳入绩效管理；在结局端，对院内管理对象的健康结局开展持续监测与复盘分析，动态优化干预方案。与此同时，医院推进慢病电子病历和居民健康档案建设，配备便携式筛查设备走进社区和家庭，推动健康服务前移。

信息化建设也是医院推进慢病管理的重要抓手。高文院长介绍，目前医院已建成全院电子病历系统，打通门诊、住院、检查、影像等数据链条，上线手机端预约挂号、报告查询、线上缴费等智慧就医服务，并已完成61项检查项目国家室间质评达标，全省互认，减少患者重复检查。下一步，医院还将继续推动云影像互认、深度接入全民健康信息平台，并探索AI辅助诊断、智能慢病随访平台等应用，借助大数据实现重点人群分层干预，推动医疗服务由被动应诊向主动健康管理转变。

在区域协同方面，医院探索建立“向上借力、横向协同、向下延伸”的三层合作模式：向上对接三级医院开展专家坐诊、远程会诊和学术交流，提升疑难病和急重症病例识别与处理能力；横向联合周边基层机构和专科机构，探索影像中心共建、检验送检协作等机制；向下打通社区卫生服务中心和个体诊所的双向转诊绿色通道，承接上级医院下转的康复和慢病患者，引导适宜人群在基层规范就诊。

结合本地疾病谱和机构资源禀赋，医院逐步确立了消化道早癌筛查中心、慢病管理中心和康复医学科三大特色发展方向。高文院长指出，基层医疗机构发展特色专科不能盲目铺摊子，而要立足人口老龄化、疾病谱特点、群众需求以及自身基础。包头地区心脑血管疾病、糖尿病、骨关节病高发，受饮食习惯等影响，消化道肿瘤早筛需求也较突出。基于此，医院将胃肠镜早癌筛查作为重点培育方向，参照国家技术规范建设标准化内镜中心，年内完成上千例胃肠镜检查，早癌检出率稳步提升，并建立起随访和转诊通道。

在专科能力建设过程中，医院注重将专家下沉和科室共建做实。以消化内镜为例，医院与区域三级医院建立深度协作，实行定期坐诊与及时会诊结合，上级专家定期来院开展门诊、手术带教和病理研讨，在操作规范、早癌识别和病理质控等方面逐步实现与三甲医院标准对齐。同时，通过“师带徒”方式开展内镜实操培训、联合读片和疑难病例讨论，把外部经验转化为本院团队的实战能力。

在人才队伍建设方面，医院发挥民营医院机制灵活的特点，坚持“引育并举”。一方面，通过“周末专家”模式建设专家工作站，柔性引入外部专家资源；另一方面，对专科骨干实施多元化薪酬和成长激励，优先提供进修和学术机会，并与高校开展人才培养与就业合作，逐步构建可持续的人才梯队。

围绕慢病管理，医院形成了“防筛管治康”五位一体闭环模式。通过慢病一体化门诊整合预防、诊疗和随访功能，落实“三高共管”和“医防融合”。家庭医生、健康体检和临床首诊共同构成高危人群识别入口，筛查出的对象进入一体化门诊后，再根据病情分级进行生活方式干预、药物治疗、随访管理和动态评估。对病情控制不佳或出现并发症的患者，通过双向转诊机制及时转至上级医院进一步治疗，病情稳定后再下转开展康复与长期管理。

在健康教育和患者自我管理方面，医院坚持“诊前—诊中—诊后”全过程宣教，通过走进社区、企业开展科普讲座，结合宣教栏、微信群、短视频等形式，围绕合理膳食、科学运动、安全用药等内容反复强化健康理念。高文院长特别提到，在慢病长期管理中，用药教育尤为关键。对于冠心病等患者，医院强调阿司匹林肠溶片在二级预防中的重要性，提醒患者遵医嘱长期规律服用、整片吞服，不可自行停药；对于高血压患者，则注重解释长效降压药平稳控压的意义，帮助患者纠正“血压正常就停药”的误区。

面对高血压、糖尿病、冠心病等多病共存人群，医院通过心内科、内分泌科、消化科、老年病科等多学科综合评估，制定个体化方案，避免简单叠加治疗。与此同时，结合康复医学和护理支持，为失能、高龄患者提供家庭病床、上门康复和动态监测服务，逐步构建起诊疗、康复、护理一体化的全周期管理模式。

深耕社区慢病长期用药管理：振华社区卫生服务中心构建基层慢病药学服务体系

包头市青山区万青路办事处振华社区卫生服务中心于2021年达到国家“优质服务基层行”活动推荐标准，同年被包头市卫生健康委员会认定为社区医院。中心集基础医疗、社区康复、预防保健、疫苗接种、计划生育、基本公共卫生服务和医养结合于一体，现有医护人员151人，其中高级职称63人。作为包头医学院第二附属医院医疗集团单位及多家专科联盟、医联体协作单位，中心长期承担周边居民基础医疗和连续性健康管理职责。

在王艳芳主任看来，基层慢病防控能否真正落地，关键并不只在临床诊疗，还取决于患者能否长期规范用药、持续接受健康管理，以及社区层面是否真正实现早发现、早干预和早控制。对于社区卫生服务中心而言，药剂科承担的职责也早已超出传统的药品采购和调配，而是要围绕慢病管理全过程，逐步建立以合理用药为核心的慢病药学管理体系。

从“防治康管”全链条服务角度看，药学服务的切入点首先在“防”。药师在日常发药、健康咨询及与家庭医生签约服务过程中，可以围绕高血压、高血糖、高血脂、肥胖、吸烟等危险因素开展用药和生活方式指导，帮助居民树立合理用药和主动管理的意识。第二个切入点在“治”，重点是保障用药规范、安全、有效。社区慢病患者中老年人比例较高，多病共存、多药联用现象普遍，药师不仅要审核处方是否开得出来，还要重点关注重复用药、药物相互作用、不合理联用及特殊人群剂量是否合适等问题。第三个切入点在“康”，尤其是冠心病、脑卒中患者回归社区后，二级预防药物治疗不能中断，药师需与家庭医生共同加强长期用药指导。第四个切入点在“管”，即将药学服务与慢病随访、家庭医生签约和居民健康档案管理衔接起来，对重点人群开展依从性、不良反应和治疗效果的动态跟踪。

王艳芳主任介绍，中心已结合内蒙古自治区慢病长处方政策，对符合条件的患者落实4～12周长处方管理，并逐步建立慢病患者用药档案，提升长期管理便利性和连续性。她认为，基层慢病药学体系建设的核心，是保障患者用药不断档、不重复、不冲突，让药学服务真正融入慢病防控全过程。

从基层药学实践看，慢病患者用药方面存在几类典型问题。首先是依从性不足。部分患者尤其是老年人对慢病长期治疗认识不足，症状稍缓解便擅自停药、减药，或者漏服、间断服药，导致血压、血糖、血脂控制不稳定，并增加并发症和急性事件风险。第二类问题是多药联用不规范。不少患者同时患有高血压、糖尿病、冠心病、骨关节病、胃病等多种疾病，又分别从不同医院取药或自行购买药品、保健品，容易出现重复用药、服药时间混乱和药物相互作用。第三类问题是药物认知不足。患者往往不了解药物为何需要长期服用，也不清楚服药时机、不良反应及漏服处理办法。第四类问题则与老年患者认知和执行能力有限有关，复杂处方下容易出现吃混、吃错甚至凭感觉用药的情况。

针对这些问题，振华社区卫生服务中心从多个环节优化药学管理流程。首先在处方审核环节，加强慢病长期处方合理性评估，特别关注老年多病共存患者的多药联用安全。其次，在药品调配和发药窗口，把窗口服务转变为重要的用药教育场景，药师尽量用通俗语言向患者解释药物作用、服用方法、注意事项和漏服处理办法。第三，对于依从性差、病情反复、药物种类多或发生不良反应的重点人群，联合家庭医生团队开展电话随访、门诊提醒、微信群健康管理等连续指导。第四，针对老年患者，通过清晰的药盒标识、分时段说明和个人用药清单等方式，帮助他们减少混淆。第五，持续加强合理用药健康教育，帮助患者理解慢病治疗并非“有症状才吃药”，而是为了长期稳定控制风险。

在保障慢病常用药稳定供应方面，王艳芳主任强调，这是基层药剂科最基础，也最关键的工作。一旦社区中心出现缺药、断药或频繁换药，不仅影响治疗连续性，也会削弱居民对基层医疗机构的信任。依托国家和自治区政策框架，中心建立了多层级药品保障机制：一方面，作为医共体成员单位，积极对接牵头医院药品目录，确保慢病药品与上级医院目录衔接一致；另一方面，通过动态监测辖区疾病谱和既往用药数据，为重点慢病药物设置最低库存警戒线，一旦触及即启动采购。针对短缺情况，中心还依托医共体内部智慧共享药房、集团药品调拨、基层配药清单及个性化预约申请等渠道，尽可能保障常用慢病药稳定供应。若出现个别药品短缺，则及时与临床医生沟通，在符合规范前提下制定替代方案，并向患者做好解释，减少不适应和不信任。

王艳芳主任表示，未来基层药剂科的角色会越来越重要，不仅要守住药品保障底线，更要主动走出药房，参与合理用药管理、依从性提升和慢病全周期服务，成为基层健康服务体系的重要组成部分。

依托县域医共体推进药学同质化：铁力市医疗服务共同体中心医院探索区域药学协同新机制

在紧密型县域医共体建设深入推进的背景下，如何让群众在乡镇、村级医疗机构也享受到安全、规范、连续的药学服务，成为医共体建设中的关键问题。作为医共体牵头单位，铁力市医疗服务共同体中心医院围绕药学服务同质化、处方审核标准统一、药品不良反应监测、慢病与急救药品供应保障等方面进行了积极探索。

肖军主任介绍，医院依托医共体处方审核系统和智能审方中心，配备5名专职临床药师，在处方审核、标准统一、药学临床路径建设及慢病管理和急诊药品保障方面逐步建立起较为系统的协同机制。

在同质化药学服务建设中，首先是建立统一的处方审核标准和操作流程。依托医共体处方审核系统，采取“系统自动审方+药师人工复核”的双重模式，对成员单位处方实行集中审核。系统内预置药物相互作用、剂量范围、配伍禁忌等规则，通过分级预警实现不合理处方事前拦截。目前，医院已制定统一的处方前置审核规则，并持续动态优化，确保县、乡、村三级医疗机构执行的审方标准一致。

其次，医院建立常态化处方点评和质控机制。通过总院临床药师结对带教基层药师，定期开展医共体集中处方点评，从药学指征、药物选择、用法用量到药物相互作用和用药交代逐项解析，既统一标准，也帮助基层药师提升审方思维和问题解决能力。

第三，围绕重点人群探索标准化药学监护路径。针对慢病、老年、妇儿等重点患者，临床药师团队持续跟踪高血压、糖尿病等慢病患者的用药方案，并依托医共体药品管理信息系统实现药品不良反应统一监测与报告，提升药品使用信息的互联互通水平。

在标准落地执行方面，医院采取“制度、技术、人才”三管齐下。制度上，由医共体药事管理与药物治疗学委员会统一制定药事管理制度和合理用药规范，明确各成员单位职责；技术上，智能审方系统实现处方开具、审核、修改到调配的全流程闭环管理，基层不合格处方可实时拦截和反馈；人才上，5名临床药师分片包干，定期下沉各成员单位现场指导，并通过远程药学咨询机制为基层药师提供持续支持。

在医共体框架下，药剂科与临床科室的协作也在不断深化。肖军主任表示，医院始终强调“医药共管”理念。5名临床药师分别对接不同临床科室，参与日常查房、疑难病例讨论和多学科会诊，在复杂药物治疗方案中从药代动力学、药物相互作用和个体化给药等方面提出优化建议。遇到特别疑难病例时，还可通过远程系统联动上级帮扶医院药师进行联合会诊。与此同时，依托智能审方系统，药师能够在处方开具后第一时间识别高风险问题，并及时与临床医生沟通、提出修改建议，实现事前干预优于事后点评的质量管理模式。

在慢病管理方面，医院建立了慢病用药上下衔接机制。通过统一用药目录，实现县、乡、村三级医疗机构慢病药物“同药、同规、同价”，保障高血压、糖尿病等患者在基层也能获得与县级医院一致的用药。临床药师还通过长处方和延伸处方等方式，为慢病患者提供持续的用药指导和随访支持。

在急救药品供应方面，医院依托中心药房建立至少一个月用量的应急药品储备，各成员单位设置急救药品库存警戒线，由中心药房统筹药品余缺调度和快速调拨，尽可能确保任何成员单位在任何时间都不发生急救药品断供。一旦某个机构出现短缺，区域内可在最短时间内完成补充。

肖军主任强调，同质化并不等于“一刀切”，而是在统一标准的基础上，根据不同层级医疗机构的定位，提供安全、有效、经济的药学服务。医共体药学协同最终要达到的目标，是让群众在家门口就能享受到与县级医院同等标准的药学支持与慢病用药保障。

总结

基层慢病防治，贵在一个"实"字：做实定位，民营医院以错位发展补位区域医疗生态；做实专科，从辖区疾病谱出发把专家下沉转化为本院能力；做实闭环，用"防筛管治康"一体化把管理落到日常；做实药学，让药师从发药窗口走向健康教育、依从性管理与供应保障的全链条；做实协同，以统一目录、统一审方、统一监护把县乡村三级串成一条标尺。从内蒙古包头到黑龙江铁力，一家民营二甲综合医院、一个社区药剂科与一个县域医共体，正以各自的路径回答同一个命题——把国家慢病防控目标转化为群众在家门口可感知、可持续的健康获得感。

专家简介

高文院长

• 包头博华医院院长

• 包头市昆区昆北路街道办事处社区卫生服务中心主任

• 政协包头市第十四届委员

• 包头市青山区第十六、第十七届人大代表常委会组成人员

• 农工党包头市委昆区三支部主委

王艳芳主任

• 主任药师，现任振华卫生服务中心药房主任，负责社区服务中心药品的采购与调配，曾就职于内蒙古包钢医院药学部，从事医院药学工作30多年
  

• 在包钢医院药学部工作期间，熟悉药事管理相关法规政策，全面负责门诊药房、住院药房的运营管理。开展药品处方审核点评、特殊药品管理、药品不良反应监测、药房质量控制等工作。注重科室制度建设与人员业务培训，持续优化药品调配流程，严把药品质量与临床用药安全关口。擅长合理用药指导、慢病用药科普。在国家级刊物发表药学专业论文多篇，多次参与医院药事质控与等级医院评审相关工作，并且担任医院药物伦理委员会委员，参与新药的药物临床试验

肖军主任

• 毕业于黑龙江中医药大学，药学专业，本科，副主任药师，执业药师

• 铁力市医疗服务共同体中心医院药剂科副主任，专职神经内科专业临床药师

• 伊春市医学会药事管理专业委员会委员

• 从业十八年来，立足药剂一线，专注临床合理用药、处方审核、药学管理等实务，深耕药事精细化管理，临床与管理经验丰富

医学界心血管领域交流群正式开放！

加入我们吧！

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。