指南推荐总结：房颤、VTE患者的抗栓治疗

2026年10月1日，美国心脏协会（AHA）在《Circulation》上发布了一篇科学声明。声明探讨了房颤、静脉血栓栓塞症（VTE）和外周动脉疾病（PAD）等人群抗栓治疗的指南推荐意见和抗栓治疗不足的原因，并基于现有证据总结了抗栓治疗不足的应对策略。

本文摘录其中部分内容，完整内容可点击“阅读原文”下载声明原文和中文完整翻译稿。

原文链接：https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001474

抗栓治疗指南推荐

房颤

直接口服抗凝药（DOAC）是非瓣膜性房颤患者预防卒中的标准治疗，但对部分患者来说，维生素K拮抗剂仍是可选方案。

表1 房颤卒中预防治疗的指南推荐

ACC，美国心脏病学会；AHA，美国心脏协会；DOAC，直接口服抗凝药；ESC，欧洲心脏病学会；OAC，口服抗凝；VKA，维生素K拮抗剂。

静脉血栓栓塞症（VTE）

抗凝治疗是VTE治疗和二级预防的基石。美国血液学会、美国胸科医师学会、欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会的现行指南一致推荐，急性VTE应及时开始治疗剂量的抗凝。DOAC的药代动力学可预测，药物相互作用较少，监测负担较轻，因此通常优于维生素K拮抗剂。

指南认可的急性VTE DOAC方案已很明确，但各组织对延长治疗的推荐略有不同。美国血液学会认可二级预防使用标准剂量或减量DOAC，而美国胸科医师学会、欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会优先推荐减量方案。

外周动脉疾病（PAD）

2024年，AHA/美国心脏学会多学会委员会、欧洲心脏病学会和欧洲血管外科学会分别更新了各自的PAD指南，涉及症状性PAD、无症状PAD和下肢血运重建术后PAD的抗栓治疗（表2）。

这些更新纳入了COMPASS研究和VOYAGER-PAD研究的里程碑式结果。这两项研究表明，双通路抑制（DPI）作为一种抗栓策略，可显著减少症状性PAD患者的主要不良心血管事件和主要不良肢体事件（MALE）；在缺血风险高且出血风险未增加的患者中，或在下肢血运重建术后，获益尤为明显。

表2. 症状性外周动脉疾病抗栓治疗的指南推荐

ACC，美国心脏病学会；AHA，美国心脏协会；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；DOAC，直接口服抗凝药；ESVS，欧洲血管外科学会；INR，国际标准化比值；MACE，主要不良心血管事件；MALE，主要不良肢体事件；MI，心肌梗死；PAD，外周动脉疾病；VKA，维生素K拮抗剂。

*欧洲心脏病学会（ESC）推荐的阿司匹林剂量为75～160 mg。

抗栓治疗不足

房颤、VTE和PAD中的抗栓治疗不足是一个多因素问题，对患者安全、公共卫生、医疗费用和临床医生都有严重影响（图1）。尽管已有相关指南和有效疗法，但由于临床实践偏离循证依据、对出血风险与血栓风险的认识存在偏差，以及医疗资源获取不公平，许多患者仍未接受治疗，或抗栓药物剂量不当。

图1. 抗栓治疗不足对患者不良结局的影响

DOAC，直接口服抗凝药；MACE，主要不良心血管事件；VTE，静脉血栓栓塞症。

有效地启动、管理和监测抗栓治疗，对减少血栓栓塞并发症、改善患者结局至关重要。真实世界数据揭示了这些患者的诊疗缺口：

• 超过50%的新诊断房颤患者可能并未接受抗凝治疗，近25%可能使用了超说明书DOAC剂量。

• 在VTE中，不合适的减量和不用药与死亡率升高和事件复发相关。

• 在PAD中，肢体和心血管结局不佳与抗血小板治疗和DPI治疗处方不足、不依从有关，尤其是在高风险患者和存在健康差异的人群中。

• 在各种适应证和患者人群中，不依从仍是一个严重的临床问题，也是抗栓药物使用不足的原因之一。

应对策略

不断增多的文献为应对抗栓管理挑战添砖加瓦：

• 维生素K拮抗剂治疗需要密切监管。

• 证据表明，抗栓管理项目也可以提高DOAC使用的安全性和合理性，尤其是在超说明书剂量方面，这一问题影响近25%的患者。

• 在人群层面，使用工具识别剂量不当的患者也被证明是一种有效管理措施，如群体用药监测看板，可降低超说明书剂量和出血的发生率。

图2列出了抗栓管理的有效措施，以及从效果欠佳的方法中得到的经验教训，为持续、循证地改进抗栓药物使用和患者安全提供了实用指导。

图2. 应对抗栓药物剂量不足的策略

AHA，美国心脏协会；EBM，循证医学；EHR，电子健康记录；PAD，外周动脉疾病。

参考文献：Circulation. 2026 Oct 1. doi: 10.1161/CIR.0000000000001474.

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