河北
参考来源：卫生部2008年12月1日三鹿牌婴幼儿奶粉事件医疗救治工作通报（央视网、中新网转载）；央视网2009年1月22日三鹿案一审宣判报道；中国新闻网2009年11月24日张玉军、耿金平被执行死刑报道；人民网2014年8月1日原三鹿董事长减刑报道；新浪新闻2018年7月30日三鹿前董事长三获减刑报道；光明网文摘报2018年8月7日评论；中国新闻网、环球网三聚氰胺赔偿基金通报；人民日报《环球人物》2009年1月11日田文华经历报道；国家质检总局2008年9月16日检出三聚氰胺企业名单通报；央视网2009年3月26日河北省高院二审裁定报道；央视网2009年2月12日三鹿集团破产报道。
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2008年秋天，三鹿牌婴幼儿配方奶粉被查出含有三聚氰胺，全国二十九万余名婴幼儿出现泌尿系统异常，六名婴儿救治无效死亡。
这是新中国成立以来影响范围最大的食品安全事故之一。
事件的核心责任人之一，是三鹿集团董事长田文华。
2009年1月，石家庄市中级人民法院一审判处她无期徒刑，剥夺政治权利终身。
消息公布时，公众普遍认为这位乳业掌门人将在监狱里度过余生。
判决落槌之后，案件没有就此从公众视野里消失。
服刑期间，这起案件的当事人又经历了一系列法律程序，服刑年限被依法逐年调整。
多年以后，相关法律文书被媒体重新梳理出来，当初那份无期徒刑判决背后的执行情况，再次成为舆论争议的焦点。
近三十万个家庭在2008年承受的损失，与一名重刑犯在狱中的改造表现和刑期变动摆在一起，两种分量之间的落差，让这桩旧案每隔一段时间就被翻出来讨论一次。
【一】从正定乡村的兽医，到三鹿的掌门人
1942年，田文华出生在石家庄市区二十多公里外的正定县南岗村，姐弟六人里排行老二。
家里孩子多，父亲在粮食局当会计，当年被划成右派，家境拮据。
她读书成绩拔尖，受家庭条件限制，没能升入普通高中，进入专科学校学习兽医专业。
1966年8月，田文华从张家口农业专科学校兽医专业毕业。
1968年，她被分配到石家庄市牛奶厂，也就是三鹿集团的前身，从给母牛喂食、接生这类最基层的饲养工作干起。
兽医出身的人长期跟牲口打交道，对奶源、饲料、牛只健康状况，她比一般企业管理者掌握得更具体。
进厂之后，她还管过财务，之后一步一步走上生产管理岗位。
1983年，田文华出任牛奶厂生产副厂长。
八十年代的中国乳品工业刚刚起步，城镇居民喝奶还凭票供应，奶牛存栏、奶源收购、加工工艺样样需要从头摸索。
她懂技术，肯钻业务，厂里多年的年度工作计划由她亲自谋划、亲手修改。
那个年代国营乳品厂效益普遍一般，设备老旧，产品单一。
田文华在厂里推动过技术改造，抓奶牛饲养和鲜奶保鲜，把质量数据一层一层管到车间班组。
职工印象里的她，业务上拿得起来，工作节奏快，对生产环节盯得细。
从兽医到副厂长，再到企业一把手，她在同一家单位工作了一辈子，三鹿后来的每一步扩张，都有她参与决策的痕迹。
三鹿的底子，往上可以追溯到五十年代石家庄几家奶牛合作社合并组建的牛奶场。
计划经济年代，场子主要供应市民鲜奶，品种单一。
改革开放以后，国内婴幼儿配方奶粉开始起步，田文华这一代管理人员牵头攻关工艺，把鲜奶加工延伸成奶粉、液态奶、酸奶多条产品线。
厂子由牛奶厂改为石家庄乳业公司，再改组为三鹿集团，品牌一路做响。
往后几十年，田文华历任党总支书记、党委书记、总经理、董事长。
三鹿奶粉的产销量连续十五年位居全国第一，产品先后挂上国家免检产品、中国名牌产品的牌子，三鹿成为河北乃至全国乳品行业的一块招牌。
2007年，三鹿集团实现销售收入超过100亿元，液体奶和酸奶产量也排在全国前三。
田文华本人获得全国劳动模范等荣誉称号，外界评价她时，常用“没有田文华就没有三鹿”这样的说法。
三鹿在九十年代靠奶粉单品打开全国市场，销售网络铺到县乡一级，农村家庭是其婴幼儿奶粉的重要消费群体。
企业长期投放广告，冠名公益活动，在消费者心中建立起国产大牌的印象。
田文华在公开场合多次强调质量是企业的生命，三鹿对外宣传中也把奶源管控和检测体系作为卖点。
这些名声和后来出事的产品形成强烈反差，也是事件爆发后公众反应如此激烈的原因之一。
企业做大以后，资本层面引入了外部合作。
2006年6月，新西兰恒天然集团注资8.64亿元人民币，认购三鹿43%的股份，合资公司正式运营。
董事会七个席位里外方占三席，日常经营管理权仍掌握在中方团队手中。
出事前几年，三鹿一直在谋划上市，对外目标是保住配方奶粉产销量全国第一，再向功能性奶粉、液态奶的高端市场扩展。
熟悉田文华的人回忆，她到了临近退休的年纪，家人曾劝她早点退下来，她仍留在掌门人的位置上主持工作。
一个农村出身的姑娘，靠专业、勤勉和几十年打拼坐到国内乳业头部企业掌门人的位置，这条上升路径放在任何年代都算得上励志。
这家以奶源和质量立命的企业，后来恰恰栽在自己最该守住的质量防线上。
【二】二十九万患儿：问题奶粉是怎么流进千家万户的
三聚氰胺是一种含氮量很高的化工原料，白色结晶粉末，人体无法消化吸收。
当时乳品行业检测蛋白质含量，通行凯氏定氮法，测定样品中的氮元素含量，再换算成蛋白质高低。
这套方法分辨不出氮来自真蛋白还是化工原料，只要氮含量达标，蛋白指标就算合格。
原料奶收购环节，奶农或奶站往原奶里兑水，奶被稀释后蛋白质检测数值下降；掺入三聚氰胺粉末，氮含量上升，检测报告上的蛋白指标好看，收购价格随之提高。
这种物质被婴幼儿摄入后，在泌尿系统内结成结石，堵塞肾小管，轻者腹痛哭闹、排尿困难，重者损伤肾脏，危及生命。
那个年代国内奶源高度分散，千家万户分散养牛，原奶集中到奶站，再送到加工厂。
奶站环节层层转手，质检手段跟不上，掺假空间就此留下。
往奶里添加杂物以次充好，在个别奶源基地早已存在，只是没有人把化工原料与婴儿健康之间的代价算清楚。
九十年代末到新世纪初，国内乳品企业扩张速度快，奶源建设跟不上产能扩张，加工厂抢奶、压价的情况时有发生，奶农交奶要看收购站的脸色，原奶质量在层层转手之间失去稳定保障。
加工企业把检测精力放在出厂成品上，对上游奶站的源头管控相对薄弱，这一产业链上的漏洞，为后来的掺假留下了可乘之机。
2008年6月28日，位于兰州市的解放军第一医院收治了首例患肾结石病症的婴幼儿，家长反映孩子从出生起一直食用三鹿婴幼儿奶粉。
7月中旬，甘肃省卫生厅接到医院婴儿泌尿结石病例报告后展开调查，并上报卫生部。
9月8日，该院泌尿科接收一名来自甘肃岷县、八个月大的婴儿，确诊双肾多发性结石和输尿管结石，是该院自6月28日以来收治的第14名同类患儿。
9月9日，《兰州晨报》刊发《甘肃14名婴儿同患肾结石疑因食用相同品牌奶粉》的报道；9月11日，《东方早报》刊发点名报道，把病例与三鹿奶粉的关联公开推向全国舆论。
此前一段时间，陕西、宁夏、湖南、湖北、山东、安徽、江西、江苏等地陆续出现类似病例。
卫生部早期通报显示，截至9月15日早8时，全国医疗机构共接诊、筛查食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉的婴幼儿近万名，临床诊断患儿1253名，其中2名已死亡。
随着筛查范围扩大，数字持续上升，到11月底累计报告患儿二十九万余人。
前期确诊的多是症状明显、结石较大的孩子，后续筛查出来的大量患儿症状轻微，在家观察随访。
前后数字差别悬殊，统计口径从临床诊断逐步扩大到泌尿系统异常的全部筛查对象。
全国排查铺开以后，多家乳品企业的产品被查出问题。
2008年9月16日，国家质检总局通报全国婴幼儿配方奶粉三聚氰胺专项检查结果：22家企业的69批次产品检出三聚氰胺，三鹿牌样品最高含量达到每千克2563毫克，排在问题名单首位，蒙牛、伊利、雅士利、圣元等品牌的部分批次也榜上有名。
卫生部2008年12月1日通报，截至11月27日8时，全国累计报告因食用三鹿牌奶粉和其他个别问题奶粉导致泌尿系统出现异常的患儿二十九万余人，全国累计筛查婴幼儿二千二百三十八万余人次，事件共造成六名婴儿死亡。
后续统计显示，住院治疗患儿52898人，治愈出院52582人。
二十多万个婴儿在襁褓里、刚会走路的年纪，被家长抱着辗转各家医院做B超、碎石、复查。
普通症状的孩子观察随访，重症患儿肾脏受损，部分家庭为治病掏光积蓄。
事件曝光初期，家长们翻出家中积存的奶粉罐，翻看配料表和生产日期，大批产品在各地超市和经销商处下架。
各地医院开设婴幼儿结石筛查门诊，B超室前排起长队，等待检查的婴儿由家长抱在怀里，陪同的家属拿着奶粉罐和就诊记录相互询问。
媒体持续跟踪报道病例数字、救治进展和企业回应，事件在2008年第三季度成为全国关注度最高的公共话题之一。
一个数字背后是一个个具体的孩子：
有的被查出双肾结石，有的结石堵在输尿管造成肾积水，有的反复哭闹、不肯排尿，年轻父母抱着孩子连夜排队挂号。
婴幼儿不会表达，病情全靠家长观察，等到孩子持续发烧、呕吐、血尿才往医院跑，肾脏往往已经受到连累。
【三】八月那场深夜会议：从送检到“悄悄换回”
时间倒回2008年夏天。
三鹿集团内部技术小组在排查中发现，本厂婴幼儿系列奶粉里的“非乳蛋白态氮”含量达到国内外同类产品的1.5到6倍，怀疑奶粉中混入三聚氰胺。
7月24日，集团把16批次婴幼儿系列奶粉送往河北出入境检验检疫局检验检疫技术中心检测。
检测结果显示，16个批次样品中有15个批次检出三聚氰胺。
8月1日下午，田文华拿到这份检测报告。
从当天下午6点直到次日凌晨4点，田文华和集团其他班子成员一起商讨对策。
这场会议和8月2日上午的董事会，通过了一系列后来被公诉机关列为犯罪事实的决议。
按照国际通行做法，确认产品存在安全隐患应当公开召回，把问题产品从消费者手中收回。
三鹿集团最终选择的是悄悄换回的方式：不对外公开声张，由门店、渠道把问题奶粉调换下来，避免引起恐慌。
董事会上，外方董事曾提出公开召回的主张，这一意见没有被采纳。
合资公司里外方只占少数席位，日常决策仍由中方团队拍板。
8月13日，集团作出内部规定：库存产品三聚氰胺含量在每公斤10毫克以下的可以继续销售，10毫克以上的暂时封存；调集三聚氰胺含量每公斤20毫克以下的产品投向市场。
含量高低成了一道可以内部把握的分寸，已经流出的问题产品继续留在货架上，家长无从知晓，照常买给孩子冲奶。
对经销商和渠道端，企业没有把检测结论和盘托出，换回动作在低调中进行，外界看不出异样。
那段时间，三鹿一边处置库存，一边在渠道端悄悄调换产品。
已经卖到消费者手里的奶粉，靠门店登记、电话联系往回换，没有公开预警，不知情的家庭继续给孩子喂食。
集团内部对三聚氰胺含量分级处理，含量低的放行销售，含量高的封存处理，封存产品后续流向何处、有没有再次流入市场，都是后来调查中被追问的问题。
监管部门接到病例报告后展开排查，企业这边同步自查，两条线在8月到9月之间并行推进，只是消费者始终被蒙在鼓里。
门店货架上的问题奶粉没有贴上任何警示标识，家长选购时看不到风险提示。
瞒报的口子没能一直捂住。
2008年9月上旬，甘肃等地媒体先报道多名婴儿患肾结石就诊的消息，病例与三鹿奶粉的关联被逐一列出。
9月11日，卫生部发布声明，三鹿牌婴幼儿配方奶粉疑受三聚氰胺污染，三鹿方面承认产品受到污染并启动下架、召回。
问题奶粉的消息在全国集中见诸报道，家长抱着奶粉罐涌向超市退货，各地医院连夜开设筛查门诊。
9月11日承认污染之后，三鹿对2008年8月6日以前生产的婴幼儿奶粉启动召回，全国渠道下架库存产品，已售出产品通过经销商登记退换。
召回动作在舆论压力下公开进行，与8月份内部悄悄换回的做法形成对照。
各地市场监管部门同步封存库存，排查在售批次，问题奶粉从货架上快速撤出。
9月12日，三鹿集团全面停产。
9月13日，国务院新闻办召开新闻发布会，卫生部负责人明确指出，三鹿牌婴幼儿配方奶粉事故是一起重大食品安全事故。
国家层面成立事件处理领导小组，全国展开患儿筛查救治、奶源整顿和行业排查。
2009年2月12日，石家庄市中级人民法院作出民事裁定，正式宣布石家庄市三鹿集团股份有限公司破产，破产清算时估算总负债近20亿元。
这家连续十五年销量第一的企业，从停产到清算，前后不过几个月。
回头看这几个月的时间差：企业内部7月底8月初就已经掌握检测结论，公众层面9月才知道真相。
这中间一个多月，问题奶粉还在销售，还在被家长买回家冲给孩子喝。
法庭审理时，公诉机关披露的正是这条隐瞒事实、致使问题奶粉继续外流的链条。
【四】法庭上的无期，与两名被执行死刑的同案犯
2008年12月31日，田文华和集团另外三名高管王玉良、杭志奇、吴聚生在石家庄受审。
这起案件受到全国媒体关注，法庭内外聚集了大批记者和关注事件进展的公众。
庭审中，田文华对公诉机关指控的事实表示认可。
起诉书指出，三鹿集团生产的含有三聚氰胺的婴幼儿奶粉等奶制品流入全国市场后，对广大消费者尤其是婴幼儿的身体健康、生命安全造成严重损害。
公诉机关出示的证据包括企业内部会议记录、检测报告、库存处置决定、产品流向单据和奶源购销资料。
法庭围绕三鹿集团是否明知产品含三聚氰胺、是否采取公开召回措施、问题产品流出数量等事实逐项调查。
坐在被告席上的田文华，几个月前还是国内头部乳品企业的董事长，此时以单位主管人员身份接受审判，身份落差成为庭审现场最受关注的细节之一。
2009年1月21日至22日，石家庄市中级人民法院对三鹿系列刑事案件作出一审判决。
被告单位石家庄三鹿集团股份有限公司犯生产、销售伪劣产品罪，判处罚金人民币四千九百三十七万四千八百二十二元。
田文华犯生产、销售伪劣产品罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处罚金人民币二千四百六十八万七千四百一十一元。
同案人员的判决名单拉出来，分量各不相同。
张玉军生产销售含有三聚氰胺混合物的“蛋白粉”，被认定犯以危险方法危害公共安全罪，判处死刑，剥夺政治权利终身；耿金平作为正定金河奶源基地负责人，向原奶中添加含有三聚氰胺的混合物并销售给三鹿集团，犯生产、销售有毒食品罪，判处死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。
张彦章、薛建忠以危险方法危害公共安全罪被判处无期徒刑；高俊杰以危险方法危害公共安全罪被判处死刑、缓期两年执行；其余被告人分别被判处二年至十五年不等的有期徒刑。
三鹿系列案21名被告全部获刑，链条上从化工原料配制、奶站掺假，到企业生产销售，各环节责任人都落到了判决名单上。
三鹿集团作为被告单位出庭受审，企业罚金和个人刑罚分开认定，单位承担生产销售伪劣产品的刑事责任，直接负责的主管人员和其他直接责任人员另案判刑。
一审判决公布后，舆论关注点集中在刑罚轻重对比上。
两名掺毒人员被判死刑，企业掌门人被判无期，三鹿集团罚金近五千万元，21名被告无一漏网。
受害患儿家庭通过律师和媒体关注判决进展，各地群众通过新闻报道了解罪名认定和量刑结果。
法庭之外，三鹿品牌的产品已经全面下架，企业进入破产清算程序，曾经的销售渠道一夜之间停摆。
一审宣判后，田文华、王玉良、杭志奇、吴聚生提出上诉。
2009年3月26日，河北省高级人民法院作出二审裁定，全案驳回上诉，维持原判。
死刑复核程序走完以后，2009年11月24日，张玉军、耿金平被执行死刑。
两个往原料里掺毒的人员走到生命尽头，站在企业掌门人位置上的田文华，拿到的是一份无期判决。
事件善后阶段，由中国乳制品工业协会协调22家责任企业出资，筹集总额11.1亿元赔偿金，其中2亿元设立医疗赔偿基金，用于报销患儿急性治疗终结后、年满18岁之前相关疾病的医疗费用，其余资金用于一次性赔付和急性治疗、随诊费用。
首批患儿的救治费用先由财政垫付，后续随访和后遗症治疗纳入赔偿基金安排。
判决落槌，企业破产，主犯伏法，这桩案子在2009年冬天看上去已经全部走完程序。
而多年以后，当有人从公开渠道调出这位无期犯人的全部服刑档案，一份接一份的法律文书按时间顺序排开，纸上记录的每一次考核、每一项奖励、每一道裁定环节，都将把这桩早已尘埃落定的案子重新推回公众视野。
那些按年份装订的文书一旦被逐页翻开，里面记载的刑期扣减记录和考核细节，将让所有以为故事已经结束的人重新坐直身子……
