骗取医保基金，大连庄河三家医院被处罚

1、行政相对人名称：大连庄河华泰安康医院

法定代表人曹越

行政处罚决定书文号：大医保罚字〔2024〕第110003号

违法行为类型：违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。”的规定，属于“违反诊疗规范过度检查”的违法行为。

违法事实：你单位于2022年1月1日至2023年12月31日期间,无传染科、感染科等特定科室,没有按照医学规范和诊疗常规,对所有无丙型肝炎病毒感染症状或无既往史或无临床意义的非手术住院患者,实施了与患者疾病的实际诊断、治疗需求及适应症不相关的丙型肝炎病毒抗体检测(胶体金法)并收费,违反了相应诊疗规范,如:“中华人民共和国卫生行业执行标准-丙型病毒性肝炎筛查及管理”、“丙型肝炎防治指南(2022年版)”等,存在过度检查行为,造成医保基金损失43664.20元。

鉴于你单位不存在《辽宁省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法(试行)》规定的从轻、减轻或从重处罚情形,应适用一般处罚情形。依据《辽宁省医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准(试行)》,你单位存在违反诊疗规范过度检查行为,一般处罚情形的裁量基准为“一般处罚的数额或者倍数应当为从最低限到最高限这一幅度中的30%以上70%以下的部分,其中“以上”、“以下”均包含本数。

处罚内容：

一、责令退回造成的医疗保障基金损失43664.20元;

二、处造成医疗保障基金损失金额1.4倍罚款61129.88元。

处罚决定日期：2024-12-05

处罚机关：大连市医疗保障局

2、行政相对人名称：大连庄河兴民医院

法定代表人：隋景华

行政处罚决定书文号：大医保罚字〔2024〕第110002号

违法行为类型：违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。”的规定，属于“串换诊疗项目”的违法行为。

违法事实：你单位于2022年1月1日至2024年3月4日期间,行血浆D—二聚体测定(D-DIMER),将仪器法串换成金标法上传医保HIS系统进行结算,存在串换诊疗项目行为,造成医保基金损失10088.00元。

鉴于你单位不存在《辽宁省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法(试行)》规定的从轻、减轻或从重处罚情形,应适用一般处罚情形。依据《辽宁省医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准(试行)》,你单位存在串换诊疗项目行为,一般处罚情形的裁量基准为“一般处罚的数额或者倍数应当为从最低限到最高限这一幅度中的30%以上70%以下的部分,其中“以上”、“以下”均包含本数。

处罚内容：

一、责令退回造成的医疗保障基金损失10088.00元;

二、处造成医疗保障基金损失金额1.4倍罚款14123.20元。

处罚决定日期：2024-12-05

处罚机关：大连市医疗保障局

3、行政相对人名称：大连庄河豪利老年病医院

法定代表人：罗利久

行政处罚决定书文号：大医保罚字〔2024〕第110001号

违法行为类型：违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。”的规定，属于“串换诊疗项目”的违法行为。

违法事实：你单位于2022年1月1日至2024年3月4日期间,对患者行血清直接胆红素测定、血清总胆红素测定项目,将实际采用的化学法,串换成酶促动力学法上传医保HIS系统并进行结算,存在串换诊疗项目行为,造成医保基金损失16174.20元。

鉴于你单位不存在《辽宁省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法(试行)》规定的从轻、减轻或从重处罚情形,应适用一般处罚情形。依据《辽宁省医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准(试行)》,你单位存在串换诊疗项目行为,一般处罚情形的裁量基准为“一般处罚的数额或者倍数应当为从最低限到最高限这一幅度中的30%以上70%以下的部分,其中“以上”、“以下”均包含本数。

处罚内容：

一、责令退回造成的医疗保障基金损失16174.20元;

二、处造成医疗保障基金损失金额1.4倍罚款22643.88元。

处罚决定日期：2024-12-05

处罚机关：大连市医疗保障局

来源：信用中国（大连）