广西
“刘女士您好，我是凭祥市人民医院疾病管理中心的工作人员，此次来电是想对您做个回访。请问您出院后身体恢复得如何？是否按照出院医嘱服药或者进行康复训练呢？出院在家有没有需要我们帮助的事情？最近天气寒冷，您注意保暖……”
为增强全方位全周期健康服务与保障能力，实现对住院患者的全病程管理，2024年9月，凭祥市人民医院正式成立了疾病管理中心。通过采用电话随访的方式，追踪出院患者尤其是慢性病患者的康复情况，为他们提供饮食、睡眠、运动、用药、功能锻炼、心理等方面的健康指导及干预，实现疾病危险因素的有效控制，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的发病、死亡和残疾。
随访中，工作人员会根据患者实际需求，同步提供政策信息咨询、复诊提醒、专家预约、就医引导等多项服务。此外，疾病管理中心注重收集患者对医院整体服务态度、医疗技术、环境卫生、收费管理等各方面的合理化建议，及时反馈给相关科室，采取措施改进优化。对于一些需要进一步关注的病人，疾病管理中心还会安排再次回访，或协调相关科室对接处理，让患者真切感受到充满人文关怀的“延续服务”。
为了做好这些工作，疾病管理中心的四名工作人员人均每个工作日需要拨打并接听超过30个电话，有的时候单个患者的通话时间最长甚至达到了一个小时。“我们和临床科室医护人员随访不同，既收集患者的想法，又纾解患者的情绪，我们努力让这根电话线成为一座‘连心桥’。”疾病管理中心组长何金丽说，“通过我们的介入，帮助患者规范日常健康管理，养成对自身疾病有益的健康生活方式，尽量避免使病情恶化的情况发生。”
今年75岁的吴大伯是一名慢性阻塞性肺病伴其他疾病患者，曾在凭祥市人民医院内科二病区住院治疗，出院后遵照医嘱按时用药，进行呼吸功能锻炼。疾病管理中心工作人员七天后对吴大伯进行了电话回访，得知他近日出现了发烧和咳嗽症状，以为自己只是普通感冒，一直置之不理。结合吴大伯的既往病史，工作人员向他耐心解释了病毒感染的风险，并建议他再行复查。在工作人员的帮助下，吴大伯回到医院复查了CT，检查发现病灶已经进一步扩大，肺部感染加重。医生很快为其调整了治疗方案，经过及时的对症治疗，感染症状逐渐好转。当疾病管理中心再度回访时，吴大伯表示恢复良好，并对工作人员大加赞叹：“真的要多谢你们的帮助，服务太细致周到了，有你们在我很放心！”
据统计，截至今年1月份，疾病管理中心已累计对3300余名出院患者进行了电话回访，有效回访率达84.9%。此项服务收获了诸多患者的信任和好评，患者满意度持续提升。
“生活中面对面，电话里听得见。”疾病管理中心的运行，展现了医务工作者“以人民为中心”的健康情怀。近年来，凭祥市人民医院持续开展改善就医感受提升患者体验主题活动，不断延伸医疗服务，着力打造“院内+院外、线上+线下”的一体化医疗服务模式，加快构建“大健康、大卫生”格局，医疗质量和服务水平稳步提升。（文、图：和静）
疾病管理中心外景
工作人员正在进行电话随访
工作人员正在进行电话随访
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