基础知识 | 肺移植患者的麻醉管理

前言

肺移植患者多患有慢性终末期肺病，其中双肺移植人数约为总数的四分之三。肺移植术多适用于患有间质性肺病【特发性间质性肺炎 （Idiopathic Interstitial Pneumonia, IIP）、特发性/继发性肺间质纤维化（Idiopathic/Secondary Pulmonary Fibrosis，IPF/SPF)】、慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）、原发性/继发性肺动脉高压（Primary / Secondary Pulmonary Hypertension ，PAH）、肺囊性纤维化（Pulmonary cystic fibrosis，CF）等患者[1]。肺移植患者常常伴有低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压和肺心病等合并症，这增加了麻醉围术期呼吸循环管理的难度。肺移植术的麻醉管理方案取决于患者需要接受单肺移植、双肺移植还是心肺联合移植，而选择哪种移植手术方案是由肺移植团队根据患者的基础疾病决定的[2]。针对肺移植患者的麻醉和重症监护管理策略的国际共识推荐以下内容[3-5]：

术前访视

麻醉前准备

除准备相关麻醉药品、液体及抢救药物外，也应准备特殊监测及治疗仪器，包括但不限于纤维支气管镜、漂浮导管、PICCO、TEE、自体血回收装置、脑电及脑氧监测仪、TEG、心肌酶谱以及CPB、ECMO等。

全麻诱导及肺隔离

如果禁食时间不足，建议进行快速顺序诱导插管（RSII），选择对循环影响相对较小的诱导药物，尤其是重度肺动脉高压或肺顺应性较差的患者[4]。实现肺隔离的常用方法为双腔插管，即将双腔支气管导管（DLT）置入手术对侧的主支气管[5]（图1），进行双肺移植时通常选择左侧DLT。操作时应尽可能靠近近端放置支气管套囊，注意被吻合操作损伤的风险。如果预计或明确患者存在插管困难，可行单腔插管并放置支气管封堵器，但也要注意支气管封堵器容易移位或被吻合操作损伤的风险[6]。

图 1

肺移植前通气管理

总体原则为肺保护性通气策略，核心原则为全程保护供肺功能、预防原发性移植物功能障碍【1】。以低潮气量、低驱动压、个体化呼气末正压为特征的超保护性通气策略，是肺移植呼吸管理的基石。在开始单肺通气（OLV）前，应在FiO2为100%的情况下通气。切换至OLV后，潮气量通常降至4-6mL/kg，应调整FiO2及呼吸频率，以使SpO2达到89%以上，严格控制平台压≤20 cmH₂O与驱动压≤14 cmH₂O。呼气末正压采用个体化滴定，电阻抗断层成像等新技术有助于可视化指导【2】。若患者存在COPD(或其他损害呼气流速的肺部疾病)应预防张力性气胸及低血压，延长呼气时间、缩短吸气时间、设置较高吸气流量并断开呼吸机即可治疗这种动态过度充气(inPEEP)引起的低血压。

液体和输血管理

在肺移植期间，一般遵循限制性液体管理及限制性输血策略。有研究表明肺原发性移植物功能丧失（primary graft dysfunction，PGD）的升高风险和大量输液有关，但有时必须实施容量复苏，以避免过度增加正性肌力药和血管加压药导致终末器官损伤(即急性肾功能不全)的风险。肺移植的液体管理呈现阶段性特点。在诱导至肺动脉阻断前，推荐采用目标导向液体治疗，依据每搏量变异度等动态指标指导输液【2、3】。肺动脉阻断期是关键限制期，应严格限制晶体液，优先使用血管活性药物维持循环。移植肺再灌注后，因其内皮极度脆弱，需严格控制液体正平衡，总晶体液输入量多限制在20-40 ml/kg PBW以内【4、5】。输血管理强调风险权衡。研究表明，红细胞输注是输血相关急性肺损伤和循环超负荷的独立危险因素【6】。因此，推荐限制性输血策略，血红蛋白触发阈值个体化（通常>8.0 g/dL），避免无指征输血【7】。凝血管理遵循目标导向原则，应用血栓弹力图等工具指导成分输血，抗纤溶药物如氨甲环酸的预防性使用已成为常规【8、9】。液体与输血管理的核心是实施目标导向的限制性策略，以减轻移植肺负担并降低相关并发症。

患肺肺动脉阻断后血流动力学管理

在钳闭患肺肺动脉、侧壁钳夹左心房以完成肺静脉吻合期间，循环变化最为剧烈。右心室后负荷急剧上升，肺动脉压升高，肺血容量及心脏每搏量骤减。此时处理原则为抑制肺血管收缩、辅助增加右心室功能、避免液体过负荷的同时维持体循环血压。若药物治疗无效可选择机械心肺支持。推荐使用去甲肾上腺素作为治疗低血压的一线血管加压药,另外吸入性肺血管扩张剂，如一氧化氮吸入剂（iNO）、正性肌力药对低氧血症和/或血流动力学不稳定均可能有效。

移植肺肺动脉开放后血流动力学管理

在移植肺再灌注期间，肺血管阻力迅速降低，左心后负荷下降前负荷增加也可能导致急性心功能障碍及移植肺再灌注损伤。此阶段常出现一过性低血压与肺血管阻力波动。期间可通过TEE辅助评估左、右心室功能（图1、图2）、肺动静脉吻合口有无狭窄（图3、图4、图5），主要依靠血管活性药物及正性肌力药物来进行麻醉管理。

图 1

图 2

图 3

图 4

图 5

出处：瑞金麻醉与围术期医学