【前列腺动脉栓塞】系列六：并发症

最后一部分内容：并发症
四、PAE并发症

已有研究显示PAE不良事件发生率较低。

我们可将其分为两类：副作用（指任何预期但不良的反应）；并发症（指任何与治疗相关的非预期负面结局）（文献64）。图21汇总了PAE术后的不良事件。

图21

PAE不良事件汇总流程图。

PAE术后不良事件的系统化分类，旨在便于识别和处理这些异常情况。可采用Clavien-Dindo手术并发症分级系统（Ⅰ-Ⅳ级）进行分类（文献58、65、66）。Moreira等提出了适用于PAE的改良版Clavien分级标准（文献64）（表6）。

表6：适用于PAE的Clavien-Dindo手术并发症分级标准

分级

定义

Ⅰ级

栓塞后病程偏离正常范围，但无需额外药物治疗、泌尿外科手术/内镜治疗或放射学干预。

Ⅱ级

需使用Ⅰ级允许范围外的药物治疗（如感染时使用抗生素）；早期急性尿潴留时需留置导尿管；需进行额外的无创检查。

Ⅲ级

需使用Ⅱ级中的药物治疗，同时需在全麻或非全麻下进行手术/内镜治疗或放射学干预。

Ⅳ级

栓塞后病程严重偏离正常范围，出现危及生命的并发症，需重症监护室（ICU）监护，伴单器官或多器官功能障碍。

Ⅴ级

死亡。

后缀“d”

若患者出院时仍存在并发症，需在相应分级后添加后缀“d”（代表“残疾”），提示需通过随访全面评估该并发症。

该手术的关注点之一是感染风险

因此推荐使用抗生素预防感染。

不良事件亦可分为术中事件和术后事件。

术中事件包括：药物或造影剂反应、血管入路相关意外、器械故障或不兼容、插管及栓塞技术失败、材料制造缺陷或使用不当。

术后事件包括：排尿困难（9%）、尿路感染（7.6%）、肉眼血尿（5.6%）、血精（0.5%）、急性尿潴留（2.5%）和直肠出血（2.5%）。

PAE术后大部分不良事件为Ⅰ级或Ⅱ级（轻度），进一步证实PAE是一项安全的手术（文献64）。

常规采用CBCT有助于改善临床结局、减少术后事件。

图22至图29展示了各类不良事件的病例示例，其中大部分通过MRI检测发现——MRI是评估PAE术后并发症的主要影像学手段。

为深入探讨PAE术后并发症，本小节将其分为两大类：前列腺相关并发症和非靶区栓塞（NTE）相关并发症。

图22

PAE术后1年盆腔MRI：右侧前列腺中央带可见边界清晰的小无血管区（A），DWI（B）及T2-DWI融合图像（C）显示该区域弥散受限，符合前列腺局限性脓肿表现。

坏死缩小后形成“活瓣”，继续梗阻

图23

矢状位T2WI MRI：PAE术后前列腺体积显著缩小，但中叶突出形成“球阀效应”，导致持续性膀胱下梗阻（箭头）。所以如果栓塞很满意的话，一定要复查MRI观察到底是什么原因造成的临床效果不佳！

前列腺组织自行排出

图24

前列腺轴位T2WI MRI：术前（A）及PAE术后12周（B），左侧中央腺可见前列腺腔隙（箭头），膀胱内可见组织脱落（C，箭头头）；前列腺组织自行排出（D）。

图25

PAE术后轴位T2WI MRI：膀胱壁缺血导致膀胱憩室形成（A，箭头）；回顾性分析数字减影血管造影（DSA）图像，可见膀胱上动脉小分支（B，箭头头），为非靶区栓塞所致（可在新标签页中打开）。

图26

轴位T2WI MRI：右侧精囊及左侧精囊内侧段可见异常低信号（虚线），提示梗死。

图27

直肠中动脉非靶区栓塞导致短暂性缺血性直肠炎：结肠镜检查（A）可见缺血性直肠炎所致的直肠小溃疡（箭头）；10天后复查（B），局部可见愈合迹象。

图28

PAE术后髋关节MRI：左侧耻骨可见无症状小梗死灶（箭头）

图29（公众号限制，打了马赛克）

PAE术中栓塞剂反流或误栓导致龟头缺血（因阴茎背动脉为终末血管），术后40天自行恢复。尽管此类情况罕见，但阴茎缺血是潜在的不可逆并发症，因其供血动脉为终末动脉。

PAE术后缺血可引发前列腺明显的炎症反应，导致一系列症状和体征（盆腔疼痛与不适、刺激性排尿症状、射精痛、发热、恶心呕吐及其他少见表现），构成栓塞后综合征。

该综合征并非并发症，而是预期的副作用。

部分治疗区域可能发生继发感染，包括前列腺炎、脓肿和尿脓毒症。治疗以抗生素药物治疗为主，但必要时需进行经皮引流甚至手术治疗。

前列腺尿道及其动脉分支可能受栓塞剂影响而发生缺血，进而出现盆腔疼痛，但尿道狭窄的风险较低。

膀胱非靶区栓塞可导致缺血区域甚至膀胱穿孔。小范围缺血区域可通过抗生素治疗和留置Foley导尿管缓解。目前尚无PAE术后随访中出现尿失禁的报道。

直肠非靶区栓塞较为少见，可导致缺血性直肠炎。患者可能出现下腹部疼痛、腹泻（可伴血便），甚至瘘管和脓肿形成。严重情况下需进行结肠镜或直肠镜检查。目前尚无需要手术干预的严重病例报道。

栓塞剂反流至阴茎背动脉可导致阴茎缺血。目前文献中尚无不可逆损伤或PAE术后勃起功能障碍的报道。需注意，龟头红斑区域可能发生继发感染。彩色多普勒超声和细菌培养对诊断和规范治疗至关重要，治疗包括抗生素应用。

精囊非靶区栓塞罕见，其真实发生率尚不明确。患者可能出现会阴部疼痛、血精、精液量减少、射精痛及刺激性或梗阻性排尿症状。

骨骼结构、神经和皮肤也可能受影响，但此类事件极为罕见。

为预防非靶区栓塞，术者需接受充分的技术培训，术前及术中需充分研究血管解剖结构，并采用侧支血管保护技术，这些均是保障手术安全性和有效性的关键（文献26、64、74）。

表7列出了避免PAE手术误区的一些重要建议。

表7：避免PAE手术误区的建议

检查清单

正确做法

建立多学科团队协作模式，严格筛选PAE手术患者。

及时排查手术禁忌证，必要时术前治疗尿路感染。

制定个性化术前准备方案，包括对症药物治疗和预防性抗生素应用。

投入充足时间和资源（CT血管造影、MRI血管造影、CBCT）充分研究前列腺血管解剖结构：明确血管分型及解剖变异是PAE安全有效实施的必要条件。

提升介入放射科医师（IR）的技术水平和培训质量：熟练掌握PAE的所有手术步骤和技术要点。

避免非靶区栓塞。采用保护性栓塞技术或抗反流微导管装置，重点保护高流量吻合支或避免栓塞剂反流至非靶血管。强烈推荐使用CBCT，以区分前列腺血管与非靶血管，并确认整个前列腺叶已实现广泛栓塞。

寻求降低辐射暴露的替代方案：采用特定的PAE术前成像协议，合理使用DSA、准直技术、脉冲透视、路径图软件及CBCT。

PAE术后即刻随访中若出现尿潴留，需积极留置Foley导尿管处理。患者可在PAE术后3-6小时出院。可使用止血装置缩短住院时间。

做好术后护理准备：通过临床随访和影像学随访，主动排查前列腺及非靶区栓塞相关并发症。

栓塞后综合征的管理对患者康复和护理至关重要。术后1-2周内，患者需常规服用质子泵抑制剂、止吐药、非阿片类镇痛药和非甾体抗炎药；必要时可使用阿片类镇痛药和甾体抗炎药。预防性抗生素需至少使用7天。

五、随访

随访方案基于临床和影像学评估制定。临床随访需填写以下问卷：国际前列腺症状评分（IPSS）、国际勃起功能指数（IIEF）及生活质量问卷。建议在PAE术后3个月、12个月进行临床及影像学评估（超声和MRI），之后每年评估一次。

六、结论

良性前列腺增生（BPH）是全球范围内的重大健康问题，严重影响男性生活质量。前列腺动脉栓塞术（PAE）已成为针对有中重度症状的选择性BPH男性患者的一种微创、高效治疗方案。

规范的术前及术后评估，以及PAE手术技术的标准化，是实现治疗成功的关键。

随着PAE在多家三级医院的应用日益广泛，放射科医师和介入放射科医师需掌握PAE的核心技术概念，以准确识别影像学报告中需重点描述的特征。

未来，预计PAE将在更多介入中心和国家普及应用。同时，有望进一步明确PAE患者的筛选标准、开展PAE与其他手术的随机对照试验、验证预测治疗成败的结局生物标志物，从而提高泌尿外科界对PAE的接受度。

内容来源：谢波介入

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介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

• 主持国家自然科学基金青年项目一项

• 荣获广东省医学科技进步二等奖一项

• 曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告

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