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在肾病治疗中，降低尿蛋白的支持治疗是基础且关键的一环。目前，常用的三大类降尿蛋白药物包括RAS阻断剂（ACEI/ARB）、SGLT2抑制剂（格列净类）以及醛固酮受体拮抗剂（MRA）。本文就这三类药物进行归纳总结。
ACEI/ARB
推荐意见：对未接受透析的慢性肾脏病（CKD）合并严重蛋白尿（G1期~G4期，A3）患者，无论是否合并高血压或糖尿病，推荐使用ACEI或ARB（1c，A）。
推荐意见：对未接受透析的CKD合并中度蛋白尿（G1期~G4期，A2）患者，合并糖尿病时，无论是否有高血压，推荐使用ACEI或ARB（1c，A）。
推荐意见：对未接受透析的CKD合并中度蛋白尿（G1期~G4期，A2）患者，合并高血压时，推荐考虑使用ACEI或ARB（1b，A）。
推荐意见：对无蛋白尿的CKD合并高血压患者，建议考虑使用ACEI或ARB（1b，A）。
推荐意见：不推荐ACEI和ARB联合治疗CKD（1b，A）。[1]
常用ACEI/ARB类药物的剂量
图源：中国慢性肾脏病早期评价与管理指南
SGLT2抑制剂
推荐意见：推荐CKD合并或不合并糖尿病患者使用SGLT2抑制剂治疗（1a，A）。
推荐意见：推荐CKD合并慢性症状性心力衰竭患者（不考虑射血分数）使用SGLT2抑制剂治疗（1a，A）。
推荐意见：建议SGLT2抑制剂用于延缓肾病进展或降低心力衰竭风险时，可持续应用至患者进入透析或接受肾移植前（4，C）。[1]
SGLT2i的种类、作用特点及适应证[2]
图源：老年2型糖尿病病人SGLT-2抑制剂应用专家共识. 实用老年医学
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
推荐意见：糖尿病合并蛋白尿的CKD患者，在已使用最大耐受剂量ACEI/ARB和（或）SGLT2抑制剂治疗时，可酌情加用MRA（1a，A），但需充分评估高钾血症、AKI和男性乳房发育症风险（1c，A）。
推荐意见：选择MRA时，建议优先考虑非甾体类MRA用于治疗糖尿病合并蛋白尿的CKD患者（1a，B）。[1]
2024年ADA指南中明确指出：非奈利酮是目前唯一被证实的，可在糖尿病人群中同时获得慢性肾脏病与心血管双重临床获益的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂。该药物适用于2型糖尿病相关的慢性肾脏病成人患者（伴白蛋白尿），可有效降低以下风险：①肾小球滤过率估计值（eGFR）持续下降；②终末期肾病进展；③心血管死亡事件；④因心力衰竭住院的发生率。
非奈利酮用法用量[3]
Q
螺内酯 vs 依普利酮、非奈利酮，有何区别？
A
醛固酮是一种主要由肾上腺合成和分泌的盐皮质激素，参与了多种疾病发生发展过程，如高血压、心力衰竭、心律失常、糖尿病肾病等……（戳我看完整内容）
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参考文献：
[1]中国慢性肾脏病早期评价与管理指南，中华内科杂志, 2023,62(8) : 902-930。
[2]江苏省老年医学学会老年内分泌专业委员会. 老年2型糖尿病病人SGLT-2抑制剂应用专家共识. 实用老年医学,2023,37(08):865-872。
[3]盐皮质激素受体拮抗剂临床应用共识专家组.盐皮质激素受体拮抗剂临床应用多学科中国专家共识(2022)[J]. 中华内科杂志,2022,61(9):981-999。
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