贵州
医院和患者都签了调解协议，保险公司却以“没按法定标准逐项算钱”为由，拒绝赔付38万元医疗责任险。这钱，到底该不该赔？近日，贵州贵遵律师事务所代理的这起案子，二审法院给出了明确答案。
据介绍，2025年10月17日，发生在贵州遵义的一起医疗损害保险合同纠纷案的保险理赔争议引发关注。某县医院与患者代某发生医疗纠纷后，双方在遵义市医疗纠纷人民调解委员会的主持下达成调解协议，最终确定由医疗机构赔偿患者各项损失38万元。然而，当医院向遵义某保险公司申请理赔时，保险公司却提出异议，认为该赔偿金额并未按照法定标准逐项计算，因此拒绝按调解金额全额赔付。
随后，该医疗机构委托贵州贵遵律师事务所张绍明、彭晓艳律师提起诉讼，向保险公司行使追偿权，要求保险公司在医疗责任保险的限额范围内承担赔偿责任，支付保险理赔金38万元。该案件经一审法院审理，法院采纳医疗机构方聘请的律师提出的诉讼主张，认定该案的赔偿费用总额，虽然没有采用法定标准计算，但调解协议系经遵义市医调委依法主持达成，该协议符合保险公司与该医院在保险单中约定的理赔条件。据此，一审法院判决保险公司在调解金额内向医院赔付38万元。
该案件一审宣判后，保险公司不服，提起上诉，并且坚持主张“应先按法律规定计算损失，然后再按照标准进行赔偿”。随后，该县医疗机构再次委托贵州贵遵律师事务所张绍明、王钰享律师代理二审诉讼，并且提出该赔偿总额38万元，没有超过约定限额，且经过第三方组织进行调解协商一致，该协商符合保险合同中约定的理赔条件，保险公司不得进行拒绝赔偿。2026年4月20日，二审法院作出终审判决：驳回上诉，维持原判。
二审判决明确指出：“经医调委主持达成的调解协议，是医疗责任保险的有效理赔依据。保险公司以‘未按法定标准逐项计算’为由拒绝赔付，无事实与法律依据，法院不予采纳”。本案二审判决，不仅维护了医患双方通过合法调解达成的协议效力，也再次明确，医疗责任保险的理赔，不能仅以“是否按法定标准逐项计算”作为唯一标准。经法定医调委主持达成的调解协议，属于有效的理赔依据。这对于规范医疗纠纷保险理赔、增强医调委调解公信力，具有积极意义。（张绍勇、夏小雪、黄丹）
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