指南共识 | 意识障碍康复的物理因子治疗专家共识要点速览

前 言

意识障碍（DoC）是脑损伤后患者面临的严峻挑战，给家庭和社会带来沉重负担。面对这一难题，康复医学领域不断探索新的治疗路径。由依瑞德集团参与的国家科技部重点研发计划(2022YFC3601200)项目组牵头制定的《意识障碍康复的物理因子治疗专家共识》正式发布，共识聚焦于物理因子治疗促进意识障碍康复，为临床医生提供了系统、科学的指导方案。

本文将为您深度解读这份共识的核心内容，探索无创物理因子治疗在促醒康复中的潜力。

一

共识背景与制定方法

该共识由国家科技部重点研发计划项目组牵头，组织多学科专家团队。通过系统检索临床研究数据、评价证据质量，并结合临床经验交流后制定。共识检索了多个主流数据库，纳入55篇相关文献，依据循证医学标准对证据质量进行了严格分级。

二

意识障碍的精准分型

意识由“意识水平”和“意识内容”两部分组成，依赖于脑干网状上行激活系统和大脑皮层的完整性。

根据认知与运动功能两个维度，共识将DoC主要分为以下几类：

无反应觉醒综合征（UWS/VS）‍：患者有觉醒但无意识内容，仅存反射动作。

微小意识状态（MCS）‍：患者表现出不稳定的意识内容征象，如视物追踪或遵嘱动作。

认知运动分离（CMD）‍：临床表现可能似昏迷，但任务态fMRI或EEG显示患者具备认知能力。

脱离微小意识状态（EMCS）‍：患者能进行功能性沟通或使用物品，但仍可能存在认知障碍。

这一分型体系强调了多维评价的重要性，尤其是神经影像技术在发现“隐匿意识”中的关键作用。

图1 运动功能、认知功能两个维度与 DoC分型的关系[4]。

注：VS：植物状态；UWS：无反应觉醒状态；MCS：微小意识

状态；EMCS：脱离微小意识状态

三

物理因子治疗的三类核心手段

共识详细阐述了三类物理因子治疗技术，覆盖了从中枢到外周再到感官的全方位干预。

1. 中枢刺激

重复经颅磁刺激(rTMS)：这是一种无创神经调控技术，通过调节神经递质、皮层兴奋性、脑代谢、脑功能连接和脑血流来促进恢复。

共识指出，高频rTMS作用于左侧前额叶背外侧皮质（DLPFC）可改善DoC患者行为学评分(推荐强度 B/2a)，且刺激靶点多与前额叶和额顶叶网络相关。

图2 经颅磁刺激仪

经颅直流电刺激(tDCS)：利用低强度直流电(0.5~2.0mA)调节神经元活动，主要通过阈下调制神经元膜电位发挥作用。

研究表明，tDCS阳极作用于左侧DLPFC或双侧初级运动皮质（M1）可能改善MCS患者的意识水平(推荐强度B/2b)，其改善可能与注意力资源分配的优化有关。

另外有研究表明，高精度经颅直流电（HD-tDCS）作用于楔前叶可促进MCS患者的意识恢复(推荐强度 B/2b)。

图3 经颅直流电刺激仪

经颅超声疗法：作为一项潜力技术，低强度经颅超声通过改善脑循环和提高代谢水平调节脑功能。

共识提到，聚焦于丘脑的超声刺激可能上调皮质-纹状体-苍白球-丘脑-皮质通路的兴奋性，从而改善意识状态(推荐强度 C/4)。

图4 经颅聚焦超声刺激仪

2. 外周神经电刺激

正中神经电刺激：该技术通过激活脑干（正中神经→脊神经→颈段脊髓→脑干→丘脑→皮层）上行网状激活系统（ARAS）促进意识恢复。它可能通过增加脑血流量和调控神经递质发挥作用，具有便携、经济、安全的优点。共识建议将其作为昏迷或DoC早期患者促醒的辅助手段(推荐强度 B/3a)。

迷走神经刺激：经皮耳廓迷走神经刺激（taVNS)是是目前临床上常用的非侵入性方法。其促醒机制可能涉及激活ARAS、重建皮质环路以及调节自主神经活动等。现有研究提示taVNS可能改善脑功能连接，提升行为学评分(推荐强度 B/3a)。

三叉神经刺激：该技术可能通过扩张脑血管、调节脑代谢和神经传递、减少炎症反应来产生效应。多模态声电TNS被报道可有效改善患者的改良昏迷恢复量表评分和振荡性脑活动(推荐强度 C/4)。

3. 感官刺激疗法

音乐治疗：音乐激活涉及听觉皮层、额叶、颞叶、顶叶、小脑及边缘系统的广泛网络，可能通过下丘脑-脑干自主神经系统轴，影响脑网络或备用神经网络改善意识状态。共识指出，即便古典音乐也可能影响MCS或UWS患者，且几乎没有禁忌症和不良反应，建议纳入长期康复计划(推荐强度 C/4)。

光刺激治疗：光疗主要通过调节昼夜节律发挥作用。稳定的昼夜节律与DoC预后相关，研究发现明亮光刺激可改善患者的体温节律和临床评分。因几乎无禁忌症，建议纳入长期康复计划(推荐强度 C/4)。

重力刺激：通过倾斜床或站立床进行直立体位训练，可预防或治疗并发症并可能促进意识恢复。研究显示被动直立时间与临床评分改善呈正相关，且直立体位可能增加警觉度及本体感觉输入；此外，直立训练还可能通过相对于卧床的丰富外界环境刺激，促进 DoC患者意识水平恢复(推荐强度 A/1a)。

四

总结与展望

物理因子治疗在DoC康复中展现了巨大潜力。共识指出，未来治疗将更加注重个性化策略，利用脑科学和神经技术开发更精准的方法，并通过智能化辅助和跨界合作不断优化治疗方案。

尽管前景广阔，但共识也提醒我们需正视安全性、有效性和成本效益等挑战。临床医生应在循证医学指导下，合理选择物理因子治疗，为意识障碍患者的康复之路点亮更多希望。

撰文：吴玉莲

审核：尧利书

编辑：马睿琦

参考文献：

[1] 陆蓉蓉，白玉龙，共识制定专家组。意识障碍康复的物理因子治疗专家共识 [J]. 中国康复，2025,40 (06):323-331.

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