关于《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》政策解读

关于《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》政策解读

近日，国家医保局印发了《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（简称《五年行动计划》)。现对有关内容解读如下。

一、《五年行动计划》出台的背景是什么？

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全事关民生福祉与社会稳定。党中央、国务院历来高度重视维护医保基金安全，国家医保局自成立以来，积极探索建立了飞行检查机制，坚持打防结合，有力筑牢了基金安全防线。然而，目前基金安全运行仍面临诸多挑战，一方面，基金跑冒滴漏问题尚未彻底根治，欺诈骗保时有发生，骗保方式呈现隐蔽化、专业化、复杂化特征，对基金安全构成直接冲击。另一方面，随着医保参保覆盖面扩大、保障待遇水平提升、医保支付方式改革推进，基金使用主体日益多元，资金流转链条不断延伸，进一步加大了医保基金风险防控难度，对基金监管工作提出了更高要求。

为持续深入贯彻党的二十届三中、四中全会精神，落实“十五五”规划建议，国家医保局在全面总结前期工作经验、认真分析基金监管面临形势、深入谋划未来五年工作的基础上，研究制定了《五年行动计划》。《五年行动计划》通过明确未来五年监管工作的指导思想、基本原则、主要目标和重点任务，有利于统一思想、凝聚共识，指导各地准确把握未来一段时期基金监管工作的总体思路和重点任务，切实维护医保基金安全。

二、《五年行动计划》的总体考虑是什么？

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大及二十届历次全会精神和国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，始终把维护医保基金安全作为首要任务，持续强化监管，坚决守住医保基金安全底线。

《五年行动计划》提出未来五年医保基金监管的整体目标任务，即通过五年的时间，基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，实现震慑态势进一步巩固、智能监管能力明显提升、监管机制更加完备、制度更加健全、主体自我管理主动性有效提升、基金使用行为更加规范、基金运行环境深度净化、医保治理体系和治理能力现代化水平显著提升。

三、《五年行动计划》在维护医保基金安全方面有哪些具体举措？

《五年行动计划》对“十五五”时期医保基金监管重点工作提出以下具体举措：

一是重拳治标，持续巩固“不敢骗”的高压态势，通过强化飞行检查，充分发挥震慑效应。推动监督检查全面覆盖，覆盖全国所有统筹地区，覆盖各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种，实现七个“全覆盖”。并通过国家、省、市三级联动，构建起立体化的监管格局。“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞检每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国地级市；省级飞检每年覆盖全省所有地级市（区、县）、5年覆盖所有县；市县医保部门结合实际，5年实现辖区内定点医药机构和医保经办机构现场检查全覆盖。首次提出探索长护险专项飞行检查，同时推动开展军地联合飞行检查。进一步丰富监督检查形态，坚持四个“相结合”，即年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合，分类精准监管；直接指定与随机抽查相结合，消除侥幸心理；明察与暗访相结合，兼顾震慑力度和检查效率；全覆盖检查与重点突破相结合，切实提升监管针对性与威慑力。健全问题处置与整改闭环机制，综合运用协议管理、行政处罚、支付资格管理等方式，严格问题处置，同时深化多部门协同治理，形成“检查—处置—整改—治理”贯通的监督管理链条。

二是技术赋能，不断织密“不能骗”的天罗地网。强调通过技术赋能，持续提升监管现代化水平。健全大数据监管模型矩阵，为监督检查提供“千里眼”“顺风耳”。加强大数据监管模型研发应用，聚焦典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种及险种等关键领域，研发多维监管模型矩阵，提升精准识别与监测预警能力。完善事前事中事后全流程智能监管体系，推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。强化“两库”在事前事中事后全流程应用，完善事前、事中、事后有效衔接工作机制，定期总结收集医药机构端事前提醒、经办端事中审核中形成的成熟有效规则和知识点，经研究论证及时纳入“两库”，积极推进超量开药智能监管事前提醒工作，适时将事后监管中成熟适宜规则推送到事前、事中，以事后监管赋能事前提醒和事中审核。创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，重点聚焦药品追溯码、人工智能赋能医保监管等方面，坚持创新驱动，全面推动医保监管从“被动应对”向“主动防控”转变，实现全链条、智能化、穿透式监管。

三是源头治本，持续健全“不想骗”的长效机制。聚焦法律制度、监督检查、宽严相济、信用管理、衔接联动、社会监督、教育引导七大机制，强化系统观念，坚持标本兼治、重在治本，着力构建系统完备、科学规范、运行有效的长效监管格局。健全科学完备的法律制度体系，推动形成统一规范的行政执法标准体系，进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理，研究出台日常监督管理办法，探索建立长期护理保险基金监管相关制度，逐步构建覆盖各险种、各主体、各环节的基金监管法律法规制度体系。完善高效管用的监督检查机制，坚持“以上查下、交叉互查”“点线面结合”“异地就医”监管、抽查复核和“回头看”、为基层减负工作等五大机制，切实提升监管质效。坚持宽严相济的治理机制，持续完善“自查自纠”、落实好“三重沟通”、秉持“实事求是”原则，依法依规分类处置，促进规范与发展相统一。建立激励约束并重的信用管理机制，构建涵盖定点医药机构、机构从业人员、参保人员的信用管理体系，鼓励将信用评价结果与相关激励约束机制相关联，促进外部监管转化为主动合规的内生动力。健全协同有力的衔接联动机制，加强与财政、卫生健康、中医药、市场监管、药监等部门沟通协调、信息共享和结果贯通，推进跨军地联合监管，凝聚监管合力。构筑全民参与的社会监督机制，持续健全举报投诉工作机制，用好举报奖励制度，不断延伸社会监督触角。推进精准滴灌的教育引导机制。建立常态化宣教机制，坚持正反并举、内外结合、精准滴灌，推动以案促改、以案促治。

四、《五年行动计划》将主要产生哪些积极影响？

一是进一步筑牢医保基金安全防线。《五年行动计划》明确了未来五年监管框架，通过建立起全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，全面强化医保基金监管，从严查处各类违法违规问题，坚决守牢人民群众的“看病钱”“救命钱”。

二是进一步遏制“劣币驱逐良币”现象。通过精准打击违法违规使用医保基金的行为，靶向治理、净化市场环境，为合规经营的定点医药机构创造良好发展环境和生态秩序，激发市场主体活力。

三是进一步助力“三医”协同高质量发展。《五年行动计划》通过系统性的治理，在保障基金安全的同时，有助于促进医疗、医药良性发展，实现“安全”与“发展”的良性互动。整体而言，《五年行动计划》将以高水平的安全监管，助力医保、医疗、医药高质量发展。

政策原文如下：

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