【文献阅读】支气管动脉栓塞术并发心肌梗死

咯血栓塞对技术要求很高，由于肺部血管和弓上、脊髓、心脏等动脉存在吻合的可能，潜在相关栓塞并发症。选取几篇相关文章学习，提高认识！

若床旁纤维支气管镜无法控制大出血，支气管动脉栓塞术目前是治疗大咯血的常用方法。该技术的并发症从轻度胸痛到严重神经功能损伤不等。

本文报道 1 例 41 岁男性患者，在支气管动脉栓塞术中发生 ST 段抬高型心肌梗死，推测原因是注射的栓塞颗粒导致冠状动脉栓塞。

该患者既往无已知冠心病病史，回顾检查发现其左支气管动脉与冠状动脉左旋支之间存在交通支。

该瘘管在初始血管造影影像中不可见，可能因栓塞术引发的血流动力学改变而开放。

本病例提示，栓塞术中应仔细排查支气管 - 冠状动脉瘘，并需多次进行血管造影成像。

咯血定义为下呼吸道来源的血液经口排出 [1]。咯血量可从良性痰中带血到危及生命的大出血不等。

目前对大咯血的定义尚无共识，但临床常用每日咯血量 300–600 mL 作为标准 [1]。

该病的治疗通常具有挑战性，因为在进行病因检查的同时，还需采取维持生命气体交换的治疗措施。若纤维支气管镜治疗失败，支气管动脉栓塞术被公认为大咯血的首选治疗方法 [1,2]。

该术式虽有效，但存在潜在并发症风险。栓塞累及脊髓前动脉所致横贯性脊髓炎是最令人担忧的并发症，胸膜炎性胸痛与吞咽困难则是更常见但症状较轻的并发症。

此外，也有栓塞至非靶器官引发其他罕见并发症的报道 [1,2]，包括缺血性结肠炎、肺梗死、支气管食管瘘及脑血管栓塞等[3]。

本文报道 1 例因大咯血接受支气管动脉栓塞术，术后发生 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的病例。

患者为 41 岁男性，因咯血就诊。

既往史：哮喘，长期吸入沙美特罗 - 氟替卡松复方制剂，按需使用沙丁胺醇；有主动吸烟史；偶因肩痛服用布洛芬。无已知心血管疾病病史及心脏病家族史。

就诊时，患者诉反复咳嗽，每次咯出约 10 mL 鲜红色血液，伴呼吸困难加重。4 天前曾出现类似症状，但未就医。

体格检查示呼气相延长、闻及哮鸣音。

胸部 CT 血管造影结果正常，支气管镜检查见左肺下叶为主的积血，未见明确病变。

初步考虑为哮喘急性加重，予泼尼松 50 mg 每日 1 次口服、可待因 15 mg 每日 4 次口服，并将沙美特罗 - 氟替卡松剂量增至 500 μg 每日 2 次吸入，同时等待血液与痰液检查结果。

次日患者因大咯血再次就诊，诉夜间咯血量约 500 mL。

复查胸部 CT 示左肺下叶肺泡浸润影。患者入院接受急诊支气管动脉栓塞术，由经验丰富的介入放射科医师操作。

经右股动脉置入 5F 血管鞘，使用 4F Cobra 导管与 5F Man 导管上行至主动脉弓行胸部血管造影。

术中识别并插管至共干支气管动脉，发自该共干的左支气管动脉管径极细，当时无法确定出血是否来源于这些动脉。经共干支气管动脉使用同轴导管行超选择性栓塞术，栓塞材料为三丙烯明胶微球（EmboGold，300–500 μm）。

左侧与右侧支气管动脉均实现止血。术中识别出其他支气管动脉，但均未累及左肺下叶。

术后患者转入重症监护室监护，未再发咯血。因无法明确呼吸道出血病因，考虑可能存在肺部感染，予头孢曲松 1 g 每日 1 次静脉滴注。

但入 ICU 时，患者诉栓塞术中即出现轻微胸骨后灼痛，伴恶心、出汗。

行心电图检查示 Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段抬高，aVL、V1、V2 导联 ST 段压低（图 1A）。

经胸超声心动图示心尖下壁运动消失、下壁运动减弱，左心室射血分数约 55%，右心室功能无明显异常，无主动脉夹层、心包积液及瓣膜功能障碍证据。

临床初步诊断为 ST 段抬高型心肌梗死，予舌下含服及静脉滴注硝酸甘油、阿司匹林 160 mg 口服，必要时静脉注射吗啡 3 mg。

该并发症的最佳治疗方案尚不明确。经心内科医师会诊，考虑患者近期发生大咯血，且本次心梗病因大概率为非血栓性，故暂不给予抗凝治疗，也不再追加抗血小板药物。

随后患者转至魁北克大学心肺疾病研究所（心内科及心胸外科三级转诊中心），行冠状动脉造影检查，评估 STEMI 后是否出现机械性并发症。

冠状动脉造影示冠状动脉正常、左冠优势型，冠状动脉第二缘支闭塞。肌钙蛋白 T 峰值达 752 ng/L（正常＜50 ng/L）。术后 48 小时复查心电图，ST 段抬高较前改善，Ⅲ、aVF 导联出现 Q 波（图 1B）。行心脏磁共振检查，除左心室侧壁下份轻微运动减弱外，左、右心室功能均正常，侧壁下份见 2 处小范围钆剂延迟强化，累及心肌厚度约 25%。患者病情好转，栓塞术后 4 天出院。回顾性分析栓塞术中影像，可见冠状动脉显影，推测为左旋支；该血管在手术开始时未显影（图 2），部分栓塞后显影（图 3）。

患者咯血病因除考虑呼吸道感染外未发现其他异常，予口服抗生素治疗 7 天。随访期间，平板运动试验结果为阴性，最大运动耐量 10.3 代谢当量。随访 3 个月，患者未再发咯血。

已有支气管栓塞术后出现支气管 - 冠状动脉吻合支显影的报道 [4]，近期也有支气管动脉栓塞术并发心肌梗死的病例报道[5,6]。

本例患者未出现永久性损伤，但该并发症已被证实可能引发严重后果，如心肌破裂 [5]。

我们推测该并发症的发生机制为：栓塞用 300–500 μm 微球经支气管 - 冠状动脉瘘进入冠状动脉，导致冠状动脉栓塞。

该推测得到两项证据支持：支气管动脉造影中左旋支显影，以及后续冠状动脉造影显示其分支闭塞。

此类瘘管的病因尚不明确，但与支气管扩张、冠心病、冠状动脉窃血所致心绞痛、大动脉炎等炎症性疾病及肺栓塞相关 [7–9]。

既往研究评估过支气管 - 冠状动脉瘘的患病率，血管造影研究中为 0.54%[7]，CT 研究中为 0.61%[10]。

由于这类瘘管并非在普通血管造影中均可显影，实际患病率可能被低估。

值得注意的是，本例患者有吸烟史与哮喘，但无该病症的已知危险因素。

回顾性分析术中血管造影影像，可见左旋支显影，且左支气管动脉部分栓塞后，支气管 - 冠状动脉交通支同步显影。

我们推测该瘘管初始处于闭合状态，原因是支气管动脉与冠状动脉系统压力相近，交通支内无净血流。

当微球注入支气管动脉后，血管阻力升高，局部血压上升。支气管与冠状动脉系统间形成新的压力梯度，促使瘘管开放，血流从左支气管动脉流入冠状动脉左旋支。

该压力梯度使微球进入冠状动脉循环，阻塞第二缘支，进而引发心肌梗死。这一假说可解释栓塞术中瘘管延迟显影的现象。另一种可能是初始血管造影漏诊了已存在的瘘管，但考虑到栓塞前所有影像均未显示瘘管与冠状动脉，该可能性较低。

微球栓塞所致心肌梗死的最佳治疗方案尚不明确。有报道称，在无显著冠状动脉狭窄的情况下，优先采用药物治疗而非搭桥或介入治疗 [5]；

另有 1 例患者使用硝酸甘油与多巴胺治疗 [6]。

本例中，我们参考本院标准 STEMI 治疗方案，即抗凝、双联抗血小板、镇痛、硝酸甘油、β 受体阻滞剂、他汀类药物治疗，并紧急转诊行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

但因患者近期大出血，且心梗为非血栓性机制，不确定上述治疗的获益，故暂停抗凝与第二种抗血小板药物。

抗凝与抗血小板药物对三丙烯明胶微球栓塞可能无效，因这类材料主要引发局部炎症反应而非血栓形成 [11]。目前尚不清楚追加血管扩张或抗炎治疗是否有益。患者虽完成冠状动脉造影，但微球栓塞的是远端小血管，无血管内治疗指征。最后通过心脏磁共振评估心肌坏死范围，结果良好，患者顺利出院并接受门诊随访。

本病例表明，对于初始血管造影未发现支气管 - 冠状动脉瘘、也无瘘管危险因素的患者，支气管动脉栓塞术仍可能并发冠状动脉栓塞。

因此，我们建议在支气管栓塞术全程筛查瘘管。

此外，咯血患者接受栓塞术后，临床医师应高度警惕心肌梗死的发生，并知晓其机械性并发症风险 [5]。

由于该并发症的临床经验有限，最佳治疗方案仍不明确。鉴于其非血栓性发病机制与近期出血史，抗凝与抗血小板治疗大概率无效。未来需开展更多研究，明确预防与治疗这一严重并发症的策略。

内容来源：谢波介入

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介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

• 主持国家自然科学基金青年项目一项

• 荣获广东省医学科技进步二等奖一项

• 曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告

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