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矿难给民航的部分警示

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关于山西矿难的报道翻了好几篇,那么多人遇难,还有人失联。

让人心里发紧的不只是这些悲伤的数字,还有几个细节——井下当班实际247人,公示牌上写的是124人,有123个人在系统里查不到登记记录,企业提供的矿图和实际不符,救援人员到了现场才发现两条从未标注的隐藏巷道。

这意味着平时矿上那些“按规定登记”“按图纸作业”,可能很长一段时间都是只是做个样子,事故没发生之前,没人该负责的人去较真。

海恩法则讲过,每一起严重事故背后是29次轻微事故、300次未遂先兆、1000个事故隐患,类似的这些话每个企业员工都会背,但绝大多数时候它只是会议室墙上贴的一张纸。

矿上那些日常违章被默许了多少年?没人说得清。

整改通知贴墙上,老师傅说“这么多年都这么干的”——而每一次没出事,都在加固“这样干没问题”的认知。

这早就不是侥幸,而是习惯,习惯比侥幸可怕,因为侥幸的人还知道自己在赌,习惯的人已经忘了自己在赌些什么。

这个话题太过敏感,我们就不再多谈,还是回到正题,这次矿难能给民航带来哪些警示。

民航对“安全”俩字同样再熟悉不过,甚至可以说我们整个行业的安全文化都是鲜血写成的,每一条规章和要求的背后都有曾经的故事,但可能同样的故事还在重演——只是还没酿成事故。

先说外包这件事。

这些年航司为了控制成本,非主基地机场的清洁、配餐、装卸、分拣、值机、客舱保洁乃至货运代理,能外包的基本都外包了。“应包尽包”四个字写进了不少航司的成本管控PPT,这不是不能理解,毕竟全世界航司都这么干。

可外包不是原罪,外包以后怎么管才是问题。

仔细看航司和地服代理签的那些安全协议、安保协议,会发现一个共性:

几乎都是“乙方原因造成甲方实际损失,乙方承担赔偿责任”,换句话说,必须先有损失,才有追责。

在机坪上待过的人都知道,一次违章未必出事,或者十次违规也不一定出事。

业内有个词叫“无后果违章”,无后果违章不是没风险,是风险还没兑现,但合同里只认兑现的风险。

更复杂的是再往下一层。很多机场地服代理人拿到航司业务后还要再分包,一手承包、二手转包、三手四手层层下沉。

一家机场仅是候机楼的洗手间清洁,都能有三家外包公司,这背后若是毫无利益纠葛,谁能相信。

而航司付出的代理费到第一层乙方扒一层,到丙方扒一层,到真正在机坪上推行李、装餐车、扫客舱那个工人手里,已经剩不下太多。

工资压到底,能招到符合条件的人就越来越难,培训搞不搞?搞,但很多时候就是签到、看PPT、抄考卷。

资质审查严不严?严,但人手紧张时“先上岗后补证”的情况,也不是没发生过。

出了问题,甲方找乙方,乙方说已经转包给丙方,丙方说违规的那个人我们已经严肃处理,开掉了,这一圈走下来,事情解决了吗?没有。

被开除的那个人换个地方继续干,整改报告写得漂漂亮亮,年年报、年年改、年年还是那些事。

更微妙的是甲乙双方实际地位的倒挂。很多机场都是“地头蛇”,在自己属地经营,关系盘根错节。

航司在外站靠人家的廊桥、机位、值机柜台、地面保障,机场收着服务费、基建费,话语权却比甲方强。

航司安质部去外站审一次,对方陪着走一圈,听听汇报、看看PPT,流程走完签个字,问题清单不一定总会有下文。

不是不想管,是没什么管的抓手。

第二个问题,比外包更普遍,也更隐蔽——也是这五六七八年来我隔三差五就要写的一件事:空勤一线人员被满意度指标驯化掉的安全判断。

中国民航的服务满意度考核卷到了什么程度,大家都心照不宣。机场要排名,航司要排名,客舱部要排名,分部经理要排名,最后压到乘务员、地服、安检员每个人头上,就变成了悬在所有一线员工头顶的剑。

问题是——很多投诉的内容,恰恰是一线员工在尽职履行安全职责。

旅客在飞机滑行时起身拿行李,乘务员制止,旅客投诉服务态度差;快落地了旅客非要上厕所,乘务员锁闭洗手间,旅客投诉不近人情;旅客把超大行李塞进客舱,乘务员要求托运,旅客投诉针对自己;安检员要求再次开包,旅客投诉"故意刁难";机闹旅客被机长拒载,小红薯一发,航司还得连夜去联系安抚。

每一次这种投诉来了,处理结果含糊不清——一线员工就学会一件事:咱就别较真了。

民航局之前下发了30号文,专门讲客舱安全管理,里面明确要求纠正“重服务轻安全”的片面认识,明确乘务员的安全属性,对安全类投诉不予受理。

几大航司也出台配套文件,把“三超行李整治”“客舱安全检查”“客舱秩序维护”等情形划进了不受理清单,这是行业的进步,是真正动了刀子的改革。

但文件层面的改革,到一线之后,又落实得到底怎么样?

据我了解,对于大部分乘务员来说,在日常飞行里那种“算了就这样吧”的心态还在。

原因很简单——投诉即便不受理,我们该有的麻烦,比如在当时场景里考虑航班的延误、旅客的脸色,后续的调查等等一个也不会少。

每一次坚持原则的成本,都比让步的成本高。

于是真实场景里我们看到的是什么?是飞机滑行了、旅客依然在打电话、乘务员看见了但选择性没看见;是行李架塞得满满当当明显超放不下、但关门时间到了我们只能硬塞到别的地方;是遇到颠簸广播过两遍、依然有旅客解开安全带去洗手间、乘务员叹了口气也不敢去拦。

四超行李这件事现在已经是行业常态。本该托运的箱子被塞进客舱,塞不下就塞厨房、塞衣帽间,甚至塞洗手间。

每个一线乘务员都清楚这件事的风险——颠簸时它砸伤旅客,撤离时堵塞通道。但每个乘务员也都清楚,让旅客托运的代价是即时的,塞进客舱的代价是延迟的。

于是大家都在用一个几乎每天都会遇到的麻烦,去换一个也许很久都不会出事的风险。

这些场景每天都在发生。每一次发生都没出事,于是每一次都变成“经验”,于是每一次都在告诉一线员工——这样处理是对的,因为没出安全上的大事,也没惹出来投诉。

可旅客那边呢?旅客也在被这种妥协训练。

旅客上飞机看见所有人都把大箱子往里塞,他自然不会觉得自己有问题;旅客在飞机起飞后还在打电话没人管,他下次出门就把这当成常态;旅客发现机闹一次就能换升舱、换补偿、换免费住宿,他下一次更敢闹。

整个旅客群体的乘机习惯(不管是好的还是不好的),都是被航司的妥协一点点喂出来的。

满意度考核本身的出发点是好的,但错在我们这个行业把它当成压倒一切的指标。

一个行业把旅客是不是打了五星好评当成“服务满意的证据”,跟矿上把今天没死人当成安全可控的证据,本质上是同一件事。

第三个,是规章被顶到极限。

旺季的时候,再回看2010年伊春空难调查后时任民航局长讲的那段话——安全第一让位于效益第一、超过安全裕度使用资源、安全管理粗放——你会发现今天似乎仍然没有完全改变。

乘务员排班卡着执勤时间上限走,疲劳作业从来不是新鲜事,旺季航班量飙升,地面保障窗口被切得越来越紧,过站时间几乎没有冗余,安检岗位长期缺编,超时操机和减员工作看人头不看负荷地硬撑。

每一项单独看,都没违规——都在规章之内,但每一项都贴着上限。

规章给出的上限,本意是极限值,是不能再退的最后防线。

但在很多单位的实际运行里,上限被当成了目标,被当成了考核线,被当成了我们能做到这一点已经很努力了的勋章。

说回矿难。

很多问题都不是事故之后才出现的问题,是事故之前就在那儿的。只是没人较真。

民航的很多问题,目前还没酿成那样的后果。这是好事,但也容易让人,特别是领导们误以为现状是可持续的。

外包链条上的无后果违章、服务满意度对安全判断的侵蚀、规章上限被当成目标等等问题——这些都不是因为某个人懒、某个公司坏、某个监管缺位。

它们是无数次“这次没出事”叠加出来的习惯,是整个系统默认接受的代价。

习惯一旦形成,单靠某次会议、某份文件、某个领导的强调,是改不过来的。

平日里大家都觉得,出事还远着呢——

直到出事的那天。

(呸呸呸)

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