对话张俊平教授：脑胶质瘤诊疗新视角，从症状识别到精准治疗

脑胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性恶性肿瘤，其分类复杂、临床表现多样，给早期诊断和治疗带来挑战。第32届全国肿瘤防治宣传周围绕“早防早筛早治，同心携手抗癌”主题开展，大力普及肿瘤科普知识，切实推进肿瘤早期筛查与规范诊疗。本期内容特邀首都医科大学三博脑科医院张俊平教授，围绕脑胶质瘤的早期识别、分子病理诊断、抗血管生成应用等话题，结合多年临床实践经验与学术研究成果，为广大临床工作者提供系统、实用的诊疗思路与前沿参考，助力提升脑胶质瘤规范化诊疗水平。

临床症状表现：分型而异，警惕早期非典型信号

脑胶质瘤并非单一疾病，根据分子特征可细分为5大类27型，其临床表现与肿瘤的部位、级别以及患者年龄密切相关。张俊平教授分别阐述了成人与儿童不同级别胶质瘤的临床表现，并特别指出，儿童往往无法清晰地表达自身的不适与症状，因此需要家长提高警惕，一旦发现可疑症状，应及时考虑进行神经系统相关疾病的筛查。

1.成人脑胶质瘤的临床表现

高级别胶质瘤进展迅速，由于肿瘤生长较快，患者常在短期内出现明显的神经系统症状。常见临床表现包括头痛、呕吐、肢体无力（如胳膊或腿部肌力下降）以及癫痫发作。若肿瘤累及大脑功能区，患者还可能出现失语等高级神经功能障碍。

低级别胶质瘤发展相对缓慢，病程较长。许多成人患者以癫痫为首发表现，发作形式多样，轻者可表现为短暂的“愣神”或局部感觉异常，重者可全身性大发作。

2.儿童脑胶质瘤的临床表现

相较于成人，儿童低级别脑胶质瘤发病率高于高级别脑胶质瘤，其中低级别胶质瘤好发于小脑，常见临床表现以脑积水相关症状为主，包括头痛、呕吐，同时可伴随走路不稳、平衡障碍、头晕等神经系统症状。其中，具有特征性的“落日征”，主要表现为额头前凸、头围增大，该症状出现时更需高度警惕脑积水的可能。

另一类在儿童群体发病率较高的脑胶质瘤为视路胶质瘤，尤其好发于婴幼儿，典型表现为间脑综合征，即患儿出现不明原因的进行性消瘦（身高增长但体重不增，甚至瘦至皮包骨），同时伴有眼球震颤（眼球不自主来回摆动）以及视力下降。由于婴幼儿无法准确表达，这些表现极易被误诊为消化不良、蛋白过敏、弱视或斜视，家长和基层医生往往不会第一时间想到头颅磁共振（MRI）检查。

张俊平教授特别提醒，脑肿瘤是儿童实体肿瘤中发病率最高的疾病，家长应树立这一重要认知。对于出现无法通过配镜矫正的视力下降、不明原因消瘦，或合并眼球震颤的患儿，及时完善头颅MRI检查至关重要。

分子病理诊断：全面开展，评估与治疗的风向标

随着WHO对中枢神经系统肿瘤分类的不断更新，脑胶质瘤的诊断已从单纯的组织学形态走向整合诊断。张俊平教授强调，目前所有胶质瘤患者都应进行分子病理检测，其主要意义体现在3个方面。

1.精准诊断

通过分子病理学诊断，能够明确判断脑胶质瘤的级别及分型。例如，组织学看似为2级或3级的弥漫性星形细胞瘤，若在IDH突变阴性的前提下，检测到TERT突变阳性、EGFR基因扩增或7号染色体获得伴10号染色体缺失，只要具备其中一项，就应整合诊断为胶质母细胞瘤。又如，少突胶质细胞瘤的诊断必须同时具备IDH突变和1p/19q杂合性缺失，否则不能诊断。

2.指导靶向治疗

脑胶质瘤的分子分型对治疗策略的选择具有指导意义，例如对于IDH突变的2级胶质瘤，术后若未全切，目前建议优先使用IDH突变抑制剂，放疗可适当推迟。在儿童胶质瘤中，BRAF基因融合或突变发生率较高，复发者可选用MEK抑制剂或BRAF抑制剂联合MEK抑制剂。此外，2.5%～5.2%的儿童胶质瘤患者存在NTRK、ROS1或ALK通路改变，可相应使用NTRK抑制剂或ROS1抑制剂。

3.预测化疗疗效

不同分子分型的患者对化疗的临床获益存在显著差异，通过分子病理检测可精准筛选出化疗高获益人群，为个体化治疗提供依据。MGMT启动子甲基化状态是替莫唑胺疗效的关键预测指标，甲基化者较非甲基化者从替莫唑胺治疗中获益更显著。对于存在错配修复缺陷、肿瘤突变负荷高的患者，则适合免疫检查点抑制剂治疗。

对于分子病理检查，张俊平教授总结道：“没有分子病理，就没有精准治疗。这不仅是诊断的需要，更是为患者争取靶向药物治疗机会的前提。”

血管生成药物：争议与获益并存，精准把握适应证

抗血管生成药物在胶质瘤治疗中占有重要地位，最具代表性的药物是贝伐珠单抗。既往大量研究证实，贝伐珠单抗能延长无进展生存期，但未能延长总生存期，且长期使用可能诱导肿瘤耐药和侵袭性增加。同时，目前尚未发现能够明确预测贝伐珠单抗获益人群的生物标志物，临床实际应用过程中需要结合医生经验，精准把握适应证。

对此，张俊平教授指出，目前贝伐珠单抗主要适用于3类患者。第一，成人复发胶质母细胞瘤患者，但若患者有其他临床试验药物机会，建议优先入组临床试验，将贝伐珠单抗治疗延后。第二，老年胶质瘤患者，尤其是对常规化疗（如替莫唑胺）的胃肠道反应、骨髓抑制耐受性差的高龄老人，贝伐珠单抗具有不良反应低的优势。第三，伴有严重放射性损伤及脑水肿的患者，贝伐珠单抗控制放射性坏死和顽固性脑水肿效果较显著。

未来研究方向方面，张俊平教授表示可在免疫治疗与抗血管生成药物的联合策略方面开展相关研究。贝伐珠单抗具有改善胶质瘤局部免疫微环境的作用，使“免疫冷肿瘤”向“免疫热肿瘤”转变，为免疫检查点抑制剂、CAR-T细胞、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）治疗创造有利条件。此外，贝伐珠单抗的抗水肿作用可替代皮质醇类药物，用于细胞治疗期间的颅内水肿控制，避免激素对免疫功能的抑制。

专家寄语：临床试验拓展治愈之路

针对脑胶质瘤，张俊平教授想对广大患者及家属说：“脑胶质瘤虽发病机制复杂，但不同亚型的预后差异显著，切勿因单一认知而放弃希望。广大临床与科研工作者正持续开展相关探索与研究，新型治疗方案的疗效值得期待。儿童低级别胶质瘤对化疗非常敏感，有效率可达50%～80%。成人胶质瘤的靶向药物，如IDH突变抑制剂、BRAF突变抑制剂，已在国内外陆续上市，二代药物也在临床研究中。溶瘤病毒、CAR-T、TIL等细胞治疗，以及双靶点单克隆抗体（如抗PD-L1联合抗VEGF）等新药临床试验正在蓬勃开展。”

张俊平教授特别指出，临床试验可为患者提供免费、前沿的治疗机会与更多获益选择，呼吁社会各界与患者群体给予更多关注，让创新疗法真正惠及更多患者。张教授结合既往会诊经验分享到，曾有一例视路胶质瘤患者，即便家属本身是临床医生，最初也认为“胶质瘤即为绝症”；直至通过自媒体了解到前沿临床研究的显著疗效后，才重新树立治疗信心，并积极说服患者接受相关诊疗。

同时，张教授介绍目前正在推进的多项前沿临床研究，涵盖多种创新治疗手段：IDH突变抑制剂（国际多中心研究，适用于2/3/4级IDH突变阳性胶质瘤）、MEK抑制剂（国内多中心Ⅲ期研究，针对儿童BRAF突变或融合低级别胶质瘤）、BRAF突变抑制剂（用于成人BRAF突变胶质瘤）、钠-钾-ATP酶抑制剂（Ⅰ期研究，针对复发胶质母细胞瘤）、抗PD-L1联合抗VEGF双靶单抗（Ⅰ期研究，用于复发胶质母细胞瘤），以及TIL细胞治疗（Ⅰ期研究）；此外，CAR-T细胞治疗、溶瘤病毒等前沿疗法也已在院内开展。

张教授希望通过肿瘤防治宣传周发出专业声音，让更多同行和患者知道：胶质瘤的治疗手段日益多元，请一定不要轻言放弃。

文章转载：神经时讯