74岁老人腿疼住院，术后次日死亡！鉴定医方次责，家属不服申请再鉴定，涉嫌伪造病历或成最大变数

最近深圳这起医疗纠纷，不少同仁应该都刷到了。但很多人可能只看到了"一级甲等医疗事故、医方次责"的标题，没注意到背后真正值得所有一线医生警醒的细节——病历造假。

这四个字，比"次要责任"的定性要严重得多。

从"腿疼"到死亡，只用了5天

2026年1月10日，74岁的深圳居民老莫因右小腿疼痛，前往深圳市南山区人民医院就诊。

一开始先后看了神经内科和内分泌科，初诊怀疑痛风，后来排除，医生建议住院进一步诊治。

入院诊断多达6项，全是硬骨头：

1. 下肢动脉硬化闭塞症（Fontaine Ⅲ期）

2. 高血压病3级（极高危）

3. 肢体疼痛（右下肢）

4. 高尿酸血症

5. 痛风性关节炎

6. 完全性右束支传导阻滞

   
   

74岁高龄+高血压3级极高危+下肢动脉硬化闭塞症Ⅲ期，任何一个临床医生都看得懂：这台手术，风险极高。

1月13日下午，医院进行左侧腹股沟入路下肢动脉造影手术。术中导管反复尝试通过右侧髂血管闭塞段，未能成功。考虑到开通难度大、风险高，医生决定结束手术，择期拟请外院专家协助治疗。

但问题出在术后。

据家属回忆，手术过程中患者就出现了腹痛，术后第二天持续反酸、腹胀，院方未及时有效处置。1月14日下午患者转入ICU，当晚21:56宣告抢救无效死亡。

死亡原因：脓毒症。

从住院到死亡，不到5天。

卫健局立案调查，4项问题直指医院管理硬伤

家属投诉后，南山区卫健局1月23日立案调查。最终查实的问题，每一条都值得医院管理者和一线医生深思：

1. 医疗卫生人员未按规定书写病历
2. 涉嫌伪造病历
3. 未按规定实施医疗质量管理制度
4. 未及时向患者或者其近亲属说明手术医师信息

四条里，前三条都和"病历""质量管理制度"直接相关。

尤其是第二条——涉嫌伪造病历。

很多同仁可能觉得"不就是病历写得不规范吗，多大点事"。但在法律层面，这完全是两个量级的问题：

• 书写不规范：属于行政违规，整改、警告、罚款；

• 伪造病历

  ：直接推定医疗机构有过错，民事赔偿责任比例大幅加重，涉事医生可面临吊销执业证书的行政处罚，情节严重的甚至可能触犯刑法。

《民法典》第一千二百二十二条写得清清楚楚：

患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

什么叫"推定过错"？就是不需要患者再举证你诊疗有问题，只要病历造假这一条坐实，法律上你就已经是过错方了。

鉴定次责，但造假可能让责任翻盘

4月30日，深圳市医学会出具鉴定结论：本例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。

鉴定意见认为，患者高龄、多重严重基础疾病是死亡的主要因素；医院存在病情评估不足、查房制度落实不到位、围手术期监测和干预不及时等过失，与患者死亡存在一定因果关系，但起次要作用。

客观说，这个鉴定结论对医院并不算重。

但家属不认可，认为鉴定书"单方面引用医院说法，部分内容与事实不符"，已于6月2日提出重新鉴定申请。目前相关材料已移送广东省医学会，等待再鉴定结果。

截至发稿，家属申请的再次鉴定材料已于 6 月 11 日移送广东省医学会，目前等待再鉴定结论。南山区卫健局已安排专人对接家属，并联动街道开展医患调解。医院方面表示认可初次鉴定结论，已对涉事医生进行谈话处理。

这里有一个关键点，很多人没意识到：

如果"伪造病历"被最终坐实，那么即便诊疗行为本身的过失只是"次要"，到了司法层面，责任比例也极有可能大幅加重。

因为"推定过错"的法律后果，就是让医方在责任认定中处于极其被动的地位——你连病历都造假，谁还相信你诊疗是规范的？

这才是最可怕的地方：本来只是次要责任的医疗过失，因为病历动了手脚，可能变成主要甚至全部责任。

一线医生的困惑：病历，到底是医疗文书还是"甩锅工具"

这起事件最让一线医生寒心的，可能不是鉴定结果，而是一个扎心的现实：

医院的管理漏洞、质控缺位，最后板子往往打在一线医生身上。

我们来捋一捋：

• 未按规定书写病历

  ：是医生太忙没时间写，还是医院没给足病历书写时间？

• 涉嫌伪造病历

  ：是医生个人行为，还是科室为了应付检查、规避风险的"潜规则"？

• 未落实医疗质量管理制度

  ：是医生不遵守，还是医院制度本身就形同虚设？

• 手术医师信息未及时告知

  ：是医生忘了说，还是医院流程设计就有问题？

这些问题，没有一个是单纯的"医生个人问题"。

但现实是，一旦出了事，最先被约谈、被处罚、被吊销执照的，永远是一线医生。

听起来很常规，但细想很心酸：一个74岁、多重高危基础病的患者，一台高难度血管介入手术，术中就出现异常，术后并发症进展迅速——这样的病例，最后承担压力的，还是台上那个医生。

给所有同仁的5条执业自保建议

说了这么多，不是为了制造焦虑，而是想提醒各位同仁：

大环境我们改变不了，但至少可以守住自己的底线，把执业风险降到最低。

1. 【病历可以不完美，但绝对不能假】

这是第一条，也是最重要的一条。

实时记录、客观记录、真实记录。忙的时候可以写得简单，可以写得粗糙，但绝对不要事后补记关键内容，绝对不要为了"看起来更合理"去修改病历。

电子病历时代，每一次修改都有痕迹。你以为是"完善"，在鉴定专家眼里就是"篡改"。

2. 【高风险患者，术前谈话一定要谈透】

高龄、多基础病、高难度手术，这三类患者，术前知情同意绝对不能走形式。

手术风险、替代方案、最坏结局、可能的并发症，一条一条讲清楚，让家属听懂、认可、签字。

不要怕家属觉得"你吓唬人"，也不要怕"说太严重家属不敢做"。今天谈得越透，明天出事你越安全。

3. 【异常信号，第一时间处置+第一时间记录】

本案中，患者术中就出现腹痛，术后持续反酸、腹胀，院方"未及时有效处置"——这是鉴定认定医方有过失的核心依据之一。

临床工作中，患者主诉不舒服，哪怕看起来"不严重"，也一定要重视：该查体查体，该检查检查，该请会诊请会诊。

更重要的是，把你做了什么、为什么这么做，完整记录在病历里。做了没记录，等于没做。

4. 【遇到纠纷，第一时间封存病历，绝对不要动】

一旦出现争议，立即按流程封存病历原件，交给医务科或病案室统一处理。

绝对不要私下翻病历、改病历、补病历，哪怕你觉得"这里当时漏写了，补上更合理"，也绝对不要动。

一动，全完。

5. 【学会区分"医院责任"和"个人责任"】

如果事故根源是医院制度缺失、质控不到位、人员配比不足，不要一个人扛。

院内追责时，要敢于陈述客观情况：是不是排班超负荷？是不是病历书写时间不够？是不是科室质控形同虚设？

保护自己，不是耍滑头，而是实事求是——该承担的责任不逃避，不该背的锅也别硬扛。

医客说

南山区人民医院，一家始建于1946年的三甲医院，发展到今天不容易。一台手术、一份病历，可能让多年积累的声誉受损。

而那个被约谈的涉事医生，可能只是当天做了一台他认为"常规"的手术，可能只是按照科室习惯写了病历——但结果，是他的职业生涯可能因此蒙上阴影。

做医生难，难在治病救人已经耗尽了全部精力，还要时时提防病历里的坑、制度里的雷、纠纷里的刀。

但越是难，越要守住底线。

因为技术上的不足，可以学习、可以进步；但病历上的污点，一旦沾上，可能就是一辈子的事。

与各位同仁共勉。

【责编】医客君

【文章来源】本文素材综合自现代快报等调查报道，医客整理编辑，仅作行业交流与执业警示之用。

【图片来源】网络

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