打破污名：精神科与神经外科，该联手了

在运动障碍领域，功能神经外科已经走过了漫长的道路。从19世纪末皮层定位理论的萌芽，到立体定向技术的成熟，再到脑深部电刺激（DBS）和磁共振引导聚焦超声（FUS）的广泛应用，数十万患者从中受益。在伦敦大学学院医院，过去25年间超过3000例立体定向手术中，没有一例与手术直接相关的死亡。帕金森病、特发性震颤——这些曾经让患者束手无策的疾病，如今有了安全、精准的手术选择。

然而，在精神疾病领域，景象截然不同。

对于强迫症、难治性抑郁等疾病，功能神经外科同样有证据支持其疗效。但转诊率却低得惊人——与这些疾病带来的巨大负担相比，接受神经外科评估的患者数量少得不成比例。这中间，究竟出了什么问题？

历史的阴影：一个绕不开的过去

要理解今天的困境，必须回到那个让精神外科蒙上污名的时代。

1888年，瑞士精神病学家Gottlieb Burckhardt完成了最早的精神外科手术。但真正让这一领域臭名昭著的，是几十年后由Egas Moniz提出、Walter Freeman推广的前额叶白质切除术。这两位都不是经过系统培训的神经外科医生。他们的手术解剖定位不精确、破坏范围广泛，带来了严重的副作用和残疾。

那个时代，人们对精神疾病的生物学基础了解甚少。手术带来的伤害，让“精神外科”这个词在公众和医学界心中烙下了深深的恐惧和厌恶。这种历史负担，至今仍在影响着临床决策。

现代技术已今非昔比

但今天的立体定向功能神经外科，与当年的前额叶白质切除术已是天壤之别。

现代技术建立在三个核心支柱之上：立体定向精准定位、磁共振成像引导和可调控或微创的治疗方式。

目前可用于精神障碍的四种主流立体定向技术各有利弊。射频毁损是历史最悠久、证据最充分的方法之一，通过可控的组织凝固实现靶点毁损，效果即刻可见。伽玛刀则无需开颅，通过聚焦伽马射线进行毁损，但效果延迟且个体差异较大。脑深部电刺激的优势在于可逆、可调，但需要植入硬件、长期维护，面临感染和器械故障的风险，且费用高昂。

聚焦超声是近年来兴起的技术，无需开颅、可在局麻下完成，实时温度监测，便于设计盲法试验，但约三分之一的颅骨无法穿透，且在符合条件的患者中仍有约四分之一无法形成有效毁损。

重要的是，现代立体定向毁损术在精神科靶点上并未出现历史上运动障碍毁损手术那样的并发症率。一项2026年发表的系统综述和Meta分析比较了精神障碍立体定向毁损术与神经肿瘤、神经血管和癫痫手术的神经心理学副作用，发现风险相当。这意味着，对立体定向毁损安全性的担忧，可能已经过时了，甚至成为阻碍其在精神科更广泛应用的不合理屏障。

证据——强迫症最成熟，抑郁也有希望

在精神疾病中，功能神经外科证据最充分的适应症是强迫症。

大约三分之二接受立体定向前囊切开术或前扣带回切开术的患者获得有临床意义的改善。伽玛刀囊切开术有随机对照试验证据支持，脑深部电刺激也有多项随机对照试验证实其能显著降低耶鲁-布朗强迫量表评分。

一项直接比较腹侧内囊前肢和丘脑底核前内侧两个靶点的研究发现，两者都能带来大幅症状改善，但各有侧重——丘脑底核刺激改善认知灵活性，腹侧内囊前肢刺激对情绪的正面影响更强。

难治性抑郁的证据相对有限，但同样令人鼓舞。一项系统综述显示，超过半数的患者对手术有反应，多达三分之一达到症状缓解。神经认知和人格测试在随访中未显示显著负面影响。脑深部电刺激在胼胝体下扣带回、腹侧囊/腹侧纹状体和内侧前脑束等靶点的研究也有积极信号，但安慰剂对照试验结果尚不一致，凸显了这一领域的复杂性和研究难度。

为什么转诊这么少？

面对如此证据，为何转诊率依然低得令人不安？

作者们指出了几个关键原因。

其一，历史的幽灵。现代精神外科仍然被等同于历史上臭名昭著的前额叶白质切除术，这种关联性至今未能被有效打破。其二，认知的鸿沟。很多精神科医生对现代立体定向技术的了解有限，不清楚其安全性和适应症。其三，学科的隔阂。精神科和神经外科在培训和临床服务上长期分离，缺乏常规的交流与协作机制。其四，伦理的顾虑。对于在脆弱人群中使用侵入性干预，临床医生天然持谨慎态度。

这些顾虑都可以理解。但它们共同导致了一个令人不安的现实：那些被严重难治性精神疾病折磨多年的患者，可能从未被告知过还有手术这扇门可以推开。

对于其他神经系统疾病，当标准治疗失败时，转诊进行手术评估往往是常规路径——即使那些手术比立体定向功能神经外科创伤更大、风险更高。

作者们认为，在精神疾病领域，当患者生活质量严重受损、痛苦显著且有自伤或自杀风险、所有其他治疗均已失败时，同样应该考虑这样的评估路径。

一个重要的区分：DBS与毁损，并非优劣之分

很多人直觉上认为，脑深部电刺激“可逆、可调”，因此优于“永久性”的毁损术。但作者们提醒，这种看法可能过于简单。

脑深部电刺激虽然可调，但成本高昂，需要植入硬件、长期维护和专业人员持续程控。若设备感染需取出或发生故障，可能导致严重症状反弹。而现代立体定向毁损术在精神科靶点上并未出现历史运动障碍手术那样严重的并发症。植入效应、延迟性临床反应和安慰剂效应等因素也使脑深部电刺激的试验结果解读更加复杂。

目前的证据尚不足以判断哪种方法更优——两种方法各有优缺点，都值得进一步研究。英国国家医疗服务体系在严格的治理框架下提供立体定向毁损术，而脑深部电刺激仍主要限于研究环境。

临床启示：等待太久，也是伤害

作者们提出了一个发人深省的观点：

神经外科应在所有其他既定治疗无效后考虑，但不应不必要地延迟。如果一个患者在严重疾病中煎熬了十年甚至更久才从手术中获益，那么等待本身就意味着丧失的人生机会。

当前，关于精神障碍神经外科治疗的现代指南、培训和转诊路径亟需建立。对于强迫症，证据已足够充分，不考虑转诊神经外科本身可能就是一种伤害。对于抑郁症，证据虽不够坚实，但已足够有前景，患者应有机会接受专业评估并参与研究性试验。

现代立体定向神经外科并非万能，它仅适用于一小部分最严重的、对一切治疗都无效的患者。但对这一小部分人来说，它可能改变一生。

作者们在文章结尾呼吁：精神科医生和神经外科医生需要更紧密地合作，在多学科评估、伦理监督和长期随访的框架下共同工作。

从历史上看，精神病学与功能神经外科的结合曾因一次严重的弯路而被割裂。如今，技术早已迭代，认识也已深化。或许，是时候重拾这条路径了——不是因为过往的荣耀，而是因为眼下那些无路可走的患者，值得拥有这个被重新审视过的选择。

参考文献

Zrinzo L, Huys Q, Howard R, et al. Cutting through stigma: psychiatry and neurosurgery working together.British Journal of Psychiatry. 2026;1-4.

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