你以为自己在买保险，保险公司却在筛选你

文|Tess

公众号| Tess外贸Club（Tess_2006）

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你有没有想过，你买的保险，当你真正出事时，保险公司未必会赔你。

而保险业务员向你推销的保险种类，也有可能是为你“量身定制”的。

只是，这个“量身定制”的目的未必是为了保护你，而是为了在你一切平安的时候收你的保费，在你出事的时候拒赔。

卖保险的人先别抽刀。

我并不是说保险没有价值，更不是说所有保险公司都会恶意拒赔。但越来越多的公开案例和数据正在说明一个残酷现实：保险正在从过去的风险保障工具，变成一套越来越精密的风险筛选系统。

过去我们买保险，是因为我们和保险公司一样，都不知道未来会发生什么。大家坐在同一张桌子上，赌的是概率。

保险公司用大数法则赚钱，普通人用保费换取安全感。虽然人人都知道保险公司不是做慈善的，但至少在逻辑上，它对弱小个体提供了一种确定性的担保。

可现在，这张桌子被AI、大数据和算法掀翻了。

保险公司想知道更多信息，比如你的体检报告、医院病历、用药记录、家族病史、消费习惯、运动数据，甚至包括你的基因信息。

这些东西都可能被纳入一套风险模型里，从而精准判断你到底是低风险客户，还是高风险客户。

所谓的高风险客户，也就是未来可能让他们赔钱的人。

02

先看一组公开数据。

美国KFF（美国独立、无党派健康政策研究机构，原名Kaiser Family Foundation，长期追踪美国医疗保险、健康政策和理赔数据。）对2024年HealthCare.gov市场保险计划的分析显示，保险公司拒绝了19%的网内理赔和37%的网外理赔，合并来看，大约20%的理赔被拒。

也就是说，平均每五笔理赔里，就有一笔被拒。

KFF数据还显示，2024年约8500万笔网内拒赔中，消费者提出内部申诉的比例低于1%；即便申诉，保险公司仍然维持原拒赔决定的比例高达66%。

数据让保险公司明白，大多数人不会申诉，因为申诉需要时间、专业知识、证据整理和心理承受力。

他们最擅长利用的，不一定是法律漏洞，而是普通人的疲惫和不专业。

03

更让人不安的是，拒赔正在被系统化、流程化、算法化。

2023年，美国调查媒体ProPublica披露了一件事。

美国大型医疗保险公司Cigna建立了一套叫PxDx的理赔审核流程。系统先用算法检查患者的诊断和医疗项目是否匹配，再把被标记的案件交给医生批量处理。

根据ProPublica获得的内部资料，两个月内，Cigna的医生通过这套流程拒绝了超过30万笔付款请求，平均每笔只用了1.2秒。

1.2秒。

一个普通人保存多年的病历、检查报告、医生诊断和治疗记录，在某些系统里，可能连被认真打开的机会都没有，保险公司就已经有了结论。

可怕的，算法会犯错，且让错误变得规模化。

但拒赔只是后端，更隐蔽、更可怕的，是前端筛选。

随着大数据和健康科技的发展，保险公司可能越来越不需要等你出事以后再拒赔。它可以在你买保险之前，就判断你是不是一个“优质客户”。

你的体检报告，家族病史，住院病历，在保险公司的模型里，它们都是风险信号。

更进一步，如果未来基因数据被纳入保险风控系统，那问题就会进入一个更危险的层面。

也就是说，一个人还没有生病，只是因为基因显示某类疾病风险更高，就可能被提前加费、除外、拒保。

那时候，保险不再是在你跌倒以后扶你，而是在你还没跌倒之前，就提前判断你将来可能跌倒，于是不卖拐杖给你。

这就是保险从护身符变成筛选器的瞬间。

04

很多国家和地区都在提前给保险公司划红线。

中国《健康保险管理办法》第三十八条明确规定，保险公司不得非法搜集、获取被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息和基因检测资料，也不得要求投保人、被保险人或者受益人提供；同时，不得把上述遗传信息和基因检测资料作为核保条件。

我看到各个国家这些法规时，脑子里浮现出一个画面，某商场的墙上挂着一幅标语：

严禁售货员殴打顾客。

如果保险公司对基因数据完全没有兴趣，如果基因数据根本不可能被用于筛选投保人，各国法律为什么要专门给它划红线？

此处省略一万字。。。。。

说实在话，我们这些普通的个体在资本、算法和数据面前是绝对弱势的。

保险公司有精算师，有律师，有医学顾问，有理赔调查员，有算法模型，有数据库，有密密麻麻的合同条款，有多年积累的拒赔经验。

普通人有啥呀，左不过一张保单，几页看不太懂的健康告知，和一个销售人员口头说的“放心吧”。还有对“我都交钱了，应该会赔”的朴素信任。

普通的消费者在买保险的时候不想想到，销售端和理赔端不是同一种逻辑。

销售端希望你买，理赔端希望少赔。

销售端会告诉你：“这个很适合你。”

理赔端会告诉你：“你当年没有如实告知。”

你以为你面对的是同一家保险公司，其实你面对的是两套完全不同的系统。

最讽刺的是，当你健康、年轻、风险低的时候，保险公司追着你买；当你真正有病史、有隐患、有风险时，它开始拒绝你。

05

所以，普通人到底应该怎么办？

第一，不要随便参加来路不明的免费体检、免费健康评估。

免费的东西往往最贵。看着是做了一次免费的体检和检测，但你交出去的是你的身体画像，别人可能拿到了一份未来营销和筛选你的重要资料。

第二，投保时不要只听销售人员说什么，要看健康告知到底问了什么。

保险合同里最危险的东西不一定藏在免责条款里，可能藏在健康告知里。

你曾经做过什么检查，有没有异常，有没有被医生建议复查，有没有住院记录，有没有长期用药，这些都可能在未来理赔时变成争议点。

第三，基因检测可以做，但一定要谨慎。

我不反对基因检测。恰恰相反，如果一个人能提前知道自己的健康隐患，早筛、预防、改变生活方式、做针对性体检，这是对自己负责。

大数据、基因技术和算法风控确实很强大。保险公司能用，个人当然也应该学会用。

所以，匿名去做基因检测，才是普通人在资本和算法面前，能为自己争取到的一点主动权。

区别在于，保险公司用它筛选你，而你应该用它保护自己，根据自己的情况去针对性地买保险。

可以做个匿名基因检测，费用还不如一次普通的体检高，但可以提前知道自己的患病风险和预防措施。

我和Club一些会员已经提前匿名检测了，他们的反馈普遍都说很准。

当时为了测试这家机构的水平，我们办公室的猫也伪装成人提供了唾液，但一下子就被识别出不是人类，有点尴尬。