半年追损 163.5 亿，13 万医护被追责！医保飞检全年无休，这几类科室首当其冲

各位同仁：

7月9日国家医保局召开2026年上半年例行新闻发布会，一组监管数据刷屏了整个医疗圈：

半年时间，全国追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，28万家医药机构被查出问题——这一次的医保监管，早已不是“抓几个典型罚点钱”的运动式检查，而是穿透到科室、落实到个人的常态化高压，和每一位临床医生的执业生涯直接相关。

这组数字背后，是监管逻辑的彻底转变

先给大家划一下官方通报的核心信息，每一个数字都和你有关：

• 2026年1-6月，全国共现场检查定点医药机构33万家，处理违法违规机构28万家——也就是说，超过8成被检查的机构都查出了问题，没有“免检单位”，大医院、小诊所、社区中心全在检查范围内。

• 累计追回医保基金163.5亿元，其中仅国家层面飞检就走完了全国所有省份，覆盖227个地市的2926家机构，查出涉嫌违规金额11.6亿元。

• 最值得所有医生警惕的是：本次共处理违法违规人员13万人——监管早已从“罚医院”转向了“罚个人”。

今年全面推行的医保支付资格“驾照式记分制”，上半年已经对5.4万人次医务人员作出记分处理，324人被直接暂停医保处方权、结算权，166人被终止医保服务资格，相关处罚同步计入医师执业不良记录，影响职称评定、执业注册。

更不用说飞检的追溯期最长可达3年，哪怕你已经换了医院、甚至离职转行，只要当年的处方、病历查出问题，一样会被追责。

飞检重点查什么？这些雷区就在你日常工作里

本次发布会明确了三大重点检查方向，都是临床一线最容易踩坑的环节：

1. 重点科室首当其冲

骨科（耗材植入、手术收费）、血液透析（透析频次、耗材使用）、检查检验科（无指征检查、套餐式开单）是本次飞检的头号靶心；同时精神专科、康复科、长期护理机构、门诊输液室也是高风险区域，是“点穴式”飞检的常客。

2. 这些行为一查一个准

不要觉得“骗保离我很远”，很多医生被处罚，不是故意套取基金，而是日常工作里的无心疏漏：

• 开“入院全套检查”，不管患者病情一律先开一堆化验、影像，病程记录里没写清检查必要性；

• 医嘱、病历、收费单“三单不符”，开的项目和收费对不上，病历里没记录的操作却收了费；

• 为了帮患者报销，串换药品、诊疗项目编码，把不能报销的项目换成可报销项目；

• 挂床住院、分解住院，为了完成科室考核诱导轻症患者住院，或者把一次住院拆成两次结算；

• 超量开药、超疗程开辅助用药，导致药品外流骗保。

3. AI全时段监控，比人工查得更严

现在全国医保系统已经普及AI实时审方，你的每一张处方、每一笔收费、每一份病历都会被系统自动比对：无指征开大型检查、超适应症用药、费用和诊断不符，系统会立刻预警，飞检组直接带着问题线索上门，根本藏不住。

给一线医生的7条极简合规清单，建议收藏

我们知道临床工作忙到连喝水的时间都没有，不可能把医保条例倒背如流，但这7件事，只要日常多花一分钟注意，就能避开90%的违规风险：

1. 不做“套餐式开单”：每开一项检查、每开一盒药，都在病程记录里写清理由，哪怕是常规复查，也多写一句“术后复查血常规评估感染情况”，别给飞检留空白；

2. 保证“三单对齐”：医嘱、收费项目、病历记录一定要对得上，下了医嘱就及时写记录，收了费的项目一定要在病历里有体现，别出现“收了吸氧费却没写吸氧记录”这种低级错误；

3. 病历绝对不要乱改：严禁事后补记、篡改、隐匿病历，哪怕治疗是对的，只要被查出病历造假，直接按重大违规处理，比开错药的处罚还重；

4. 严格把握出入院指征：不要为了科室绩效收轻症患者挂床，不要把可以门诊完成的治疗收住院，也不要为了控费赶未达出院标准的患者出院，两头都违规；

5. 不超量、超范围开药：严格按疗程开药，不要给患者开超出病情需要的大剂量药物，尤其是医保严格管控的辅助用药、营养类制剂；

6. 多点执业先查资质：在外院、诊所出诊前，一定要确认机构的医保资质有效、执业范围合规，不要因为机构的问题连累自己被记分；

7. 留好诊疗依据：患者要求开的检查、要求开的药，只要符合指征就记录在病历里，遇到特殊情况及时让患者签署知情同意书，万一被核查有据可依。

最后说几句掏心窝的话

我们都懂临床的难处：每天几十上百个患者，写病历、开单、查房连轴转，难免有疏漏；也懂很多时候科室有考核压力，有药占比、检查比的指标，不是医生想乱开单。

但在现在的监管力度下，最该守住的是你自己的执业底线——医院罚了款可以再赚，科室扣了绩效可以再补，但如果被停了处方权、执业记录留下污点，吃亏的只有你自己。

医保监管常态化是必然趋势，与其等飞检上门慌慌张张补病历，不如日常开单、写记录的时候多留个心眼，对患者负责，也对自己负责。

医客说

医保监管常态化是大势所趋。我们希望它精准打击真正的骗保行为，而不是让每一位认真看病的医生，每天都在“会不会被记分”的焦虑中开单、写病历。

【责编】医客君

【文章来源】核心数据来源：国家医保局2026年上半年例行新闻发布会（2026年7月9日）、澎湃新闻官方报道；合规要点参考：《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保医师记分管理相关规定

【图片来源】网络

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