造影正常却反复胸痛？别再误诊“心脏神经官能症”！

*仅供医学专业人士阅读参考

一例病例带您看懂冠脉微循环的真面目

撰文：Key

临床工作中，我们时常会遇到这样的患者：反复发作胸痛，心电图提示心肌缺血，但冠脉造影却未见明显阻塞性狭窄。这类患者往往被冠以“非典型胸痛”或“心脏神经官能症”而长期得不到精准诊治。然而，随着对冠心病发病机制认识的不断深入，我们发现，这类患者中相当一部分存在冠状动脉微循环功能障碍，即缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）。如何精准识别并评估这类患者的心肌缺血状态，成为临床亟待解决的难题。动态CT心肌灌注成像（CT-MPI）技术的出现，为我们提供了一把兼具形态学与功能学评估的“利器”。本文将通过一个临床病例，结合最新指南，探讨动态CT-MPI在冠心病精准诊疗中的实际应用价值。

病例分享：反复胸痛，却非严重狭窄

患者，男性，70岁，主因“反复活动后胸痛3个月”就诊。胸痛发作时位于心前区，呈压榨感，持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。患者既往有高血压病史10年，2型糖尿病史5年，血压、血糖控制尚可。

体格检查未见明显异常。静息心电图提示窦性心律，ST-T改变（图1）。心脏彩超大致正常（图2）。心肺运动试验提示运动耐量中度减退，心电图运动负荷试验阴性（图3）。完善冠脉造影检查示前降支中段轻度狭窄，余血管大致正常（图4）。该患者似乎不应存在明显心肌缺血。然而，临床症状与无创检查结果之间的矛盾，提示我们需进一步探寻功能学证据。

图1 静息心电图

图2 心脏彩超

图3 心肺运动试验

图4 冠脉造影结果

为进一步明确诊断，我们为该患者安排了动态CT-MPI检查。心肌灌注成像（负荷）显示：静息状态左室心肌各节段心肌血流量（MBF）均大于90mL/min/100mg，药物负荷状态下左室前侧壁基底段MBF减低，约93mL/min/100mg，余左室心肌负荷状态MBF增高，增高幅度小，各节段血流储备指数 （MFR）小于1.5（正常参考值＞2.0）。该结果明确提示，尽管冠脉解剖学狭窄不重，但前降支供血区域已出现显著的功能性缺血，MFR＜1.5，符合微循环功能障碍所致心肌缺血的诊断。最终，该患者被确诊为INOCA，启动抗心绞痛及改善微循环的药物治疗后，胸痛症状明显缓解。

图5 心肌灌注成像（负荷）

从病例看本质：冠脉狭窄≠心肌缺血

该病例典型地揭示了冠心病诊疗中的一个重要误区：冠脉狭窄程度并不等同于心肌缺血状态。2024年发布的《慢性冠脉综合征（CCS）管理指南》[1]明确指出，CCS的发病机制不仅包括大血管阻塞性病变，还涵盖冠状动脉痉挛及微循环功能障碍。事实上，超过一半的疑似CCS患者可能存在冠脉微循环问题，包括心绞痛伴非阻塞性冠状动脉疾病（ANOCA）及INOCA，此类患者不良心血管事件发生率较高，通过积极的功能学检测, 有望指导个体化治疗。

传统的冠脉CTA尽管能清晰显示血管解剖结构，但无法准确评估血流动力学意义。而动态CT-MPI通过测量MBF和MFR，可直观反映心肌在静息及负荷状态下的实际供血情况，从而弥补了单纯解剖学评估的不足。药物负荷状态下MBF＜100mL/min/100mg提示心肌缺血，MFR＜1.5则提示冠状动脉狭窄或微循环障碍已对心肌供血产生功能性影响——这正是我们病例中患者的真实写照。

动态CT-MPI，适用于以下7种临床情景

动态CT-MPI是目前临床普及度较高、可便捷将冠脉解剖学评估与心肌功能学评估整合于同一次检查的影像技术。其操作流程通常为：先行常规冠脉CTA，若发现可疑病变或临床症状与解剖不符，则追加动态负荷心肌灌注扫描。通过连续采集心肌和主动脉腔内的CT衰减值，绘制时间-密度曲线，进而计算出绝对MBF值和MFR值[2]。

相较于其他功能学检查（如SPECT、PET或心脏磁共振），动态CT-MPI具有以下独特优势：

• 一站式评估：在一次检查中同时获得冠脉解剖图像和心肌灌注数据，缩短诊断路径；

• 高空间分辨率：可清晰区分心内膜下与心外膜下灌注差异，更敏感地检出早期缺血；

• 定量分析：提供绝对MBF和MFR数值，利于客观判断和随访对比。

结合最新指南及临床实践，动态CT-MPI适用于以下多种临床情景：

• 门诊疑似心源性胸痛患者的缺血诊断与危险分层；

• INOCA/MINOCA的鉴别诊断，尤其适用于非阻塞性冠脉疾病患者；

• 高钙化病变或心肌桥患者的缺血评估，避免支架过度植入；

• 临界病变的血流动力学无创评估，指导血运重建决策；

• 多支或三支病变的缺血主导血管判断；

• CTO患者术前存活心肌及术后残余缺血评估；

• 糖尿病患者等冠脉微循环障碍高风险人群的早期筛查。

客观看待动态CT-MPI的局限性

尽管动态CT-MPI前景广阔，但临床应用中仍需注意其局限性：由于MBF个体差异较大，且不同扫描设备及参数下测量值存在异质性，目前尚无统一的缺血阈值标准，故临床推荐采用MBF相对值法，即比较同一患者缺血心肌与参考非缺血心肌的灌注差异，以提高诊断一致性；此外，动态扫描模式辐射剂量较常规CTA偏高，需严格把握适应证，尤其应关注年轻患者及需重复检查者的辐射防护问题；同时，该技术操作及后处理流程复杂，依赖专业的扫描协议与图像分析软件，对技师及医师的专业能力要求较高，限制了其在基层医院的广泛推广。

小结

动态CT-MPI作为一项融合冠脉解剖与心肌功能评估的先进影像技术，正在改变我们对冠心病尤其是非阻塞性冠脉疾病的认识和诊疗模式。通过一例典型INOCA病例我们可以看到，动态CT-MPI提供的MBF和MFR定量数据，能够精准揭示隐匿性心肌缺血，为临床决策提供关键依据。当然，技术规范化、标准化及辐射剂量优化仍是未来推广普及中需要持续努力的方向。唯有将形态与功能、解剖与生理紧密结合，我们才能真正实现冠心病的个体化、精准化全程管理。

参考文献：

[1] 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2025 Apr 22;46(16):1565.

[2] 黄馨然,高扬, 吕滨. 计算机断层扫描心肌灌注成像技术及其临床应用进展. 中国循环杂志, 2026, 41(5): 507-510.

责任编辑：叶子

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