广东
掌上梅州讯 2025年以来，梅州市医保部门联合多部门在全市范围内严厉打击定点零售药店违规使用医保基金行为，不断净化医保基金使用环境，纵深推进医保基金管理问题整治工作。为强化警示教育，形成有力震慑，近日梅州市医保局公布了3起定点零售药店违规使用医保基金典型案例。
案例一：五华县宏康大药房违规案（将食品、生活用品等串换为医保药品套取医保基金）
一、基本案情
2026年3月，五华县医疗保障局通过对梅州市医疗保障局移送的问题线索核查发现，五华县宏康大药房存在套取医保基金违规行为，涉案金额24176.5元。
二、违规情形
五华县宏康大药房将食品、生活用品、保健品及非医保目录药品、耗材，违规串换为医保目录内药品，供参保人使用医保个人账户资金结算支付。涉及医保个人账户结算金额共计24176.5元。
三、处理情况
五华县医疗保障局根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《梅州市定点零售药店医疗保障服务协议书》等相关规定，责令五华县宏康大药房退回违法所得医保基金24176.5元，并将相关线索移送五华县公安局作进一步处理。
案例二：梅州市康顺堂药业有限公司违规案（将非医保药品串换成医保药品进行结算）
一、基本案情
2026年6月，大埔县人力资源和社会保障局联合大埔县市场监督管理局对药店进行日常巡查发现，梅州市康顺堂药业有限公司存在违规医保结算问题，涉案金额3148.5元。
二、违规情形
梅州市康顺堂药业有限公司未及时通过医保系统准确全面上传医保结算数据的情况；在现场检查期间，通过查阅销售小票、询问现场工作人员、对比查看监控记录等方式，发现梅州市康顺堂药业有限公司2026年以来，通过将非医保药品串换成医保药品，供参保人使用医保个人账户资金结算支付。涉及医保个人账户结算数据22条，医保个人账户结算金额共计3148.5元。
三、处理情况
大埔县人力资源和社会保障局根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《梅州市定点零售药店医疗保障服务协议书》等相关规定，约谈药店主要负责人、进行医保支付资格计分，同时全额追回违规金额及违约金，并依规解除与该零售药店的医保协议，相关问题已现场移交大埔县市场监督管理局作进一步处理。
案例三：梅州市臻心大药房有限公司梅江碧桂园分店违规案（销售医保“回流药”）
一、基本案情
2025年4月，梅江区医疗保障局通过对国家医疗保障局下发的药品追溯码疑点线索核查发现，梅州市臻心大药房有限公司梅江碧桂园分店通过非法渠道购进外省定点医疗机构销售的医保药品并进行医保结算。
二、违规情形
梅州市臻心大药房有限公司梅江碧桂园分店通过非法渠道购进瑞舒伐他汀钙片（可定）、格列齐特缓释片、扶他林软膏、美利曲辛片（黛力新）等药品，其中格列齐特缓释片已售出1盒，其余均在现场延伸检查中被发现查处。涉及医保个人账户结算数据1条，医保个人账户结算金额共计35元。
三、处理情况
梅江区医疗保障局根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《梅州市定点零售药店医疗保障服务协议书》等相关规定，全额追回违规使用的医保基金，约谈该门店负责人并解除该店医保服务协议，同时移送市场监管部门，区市场监管局作出行政处罚立案处理，没收销毁2盒回流药品、没收违法所得及罚款10000元。
举报电话、邮箱及邮寄地址
梅州日报记者：叶晓洋
通讯员：罗的苗
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