乐飞主任甲状腺问题解答｜第4期

Q31 B超报告上的"纵横比>1"是什么意思？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

"纵横比>1"是甲状腺超声报告中一个非常重要的恶性指标，很多患者看到这个词都很紧张，今天我来详细解释。

纵横比是指结节的前后径（厚度）与横径（宽度）的比值。正常情况下，大多数良性结节在甲状腺内是"横着长"的，纵横比<1；恶性结节由于呈浸润性生长，常常"竖着长"，纵横比≥1。

为什么纵横比>1要警惕恶性呢？这与肿瘤的生长方式有关。恶性肿瘤细胞排列紊乱、呈浸润性生长，不像良性肿瘤那样"规规矩矩"地膨胀性生长，所以在超声下呈现为前后径增大的"纵向"生长模式。

但我要提醒大家，纵横比>1只是一个超声特征，不能单凭这一个指标诊断恶性。有些良性结节（如亚急性甲状腺炎的结节）也可能出现纵横比>1的情况。

如果一个结节具备以下多个可疑特征：纵横比>1、边界不清、低回声、砂砾样钙化、血流丰富等，就需要高度警惕恶性，必要时做穿刺活检。

所以，看到超声报告上"纵横比>1"的描述，建议及时到甲状腺外科就诊，由专业医生综合评估是否需要进一步检查。

【关键词】：纵横比>1、可疑超声特征、纵向生长、浸润性生长、综合评估

## Q32 超声造影和普通B超有什么区别？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

超声造影是一种比普通超声更"高级"的检查技术。普通B超显示的是组织的二维解剖结构，而超声造影能够显示组织的微血流灌注情况，相当于给血管拍了个"动态电影"。

超声造影的原理是：向静脉注射一种微泡造影剂（非常安全的惰性气体微泡），然后用超声观察造影剂在组织中的流动过程。由于微泡造影剂只存在于血管内，不进入组织，因此可以实时、动态地显示结节的微血流灌注模式。

在甲状腺结节诊断中，超声造影主要用于以下情况：

1. 鉴别结节的良恶性。恶性结节的造影模式通常表现为"向心性不均匀增强"或"内部稀疏区"，而良性结节通常表现为"均匀增强"或"周边增强"。

2. 评估结节的活性。比如甲状腺腺瘤通常造影增强均匀，而结节性甲状腺肿的结节增强程度不一。

3. 引导穿刺。造影可以帮助选择最具代表性的区域进行穿刺，提高诊断准确率。

需要注意的是，超声造影只是超声检查的一种补充手段，不能替代普通超声或细针穿刺。最终的诊断仍需要综合多种检查结果来判断。

【关键词】：超声造影、微泡造影剂、微血流灌注、造影模式、鉴别诊断

## Q33 甲状腺结节多大需要穿刺？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

这是患者最常问的问题之一。根据国内外权威指南和我的临床经验，甲状腺结节的穿刺指征主要根据以下因素综合判断：

第一，结节大小。2022年最新ATA指南建议：1. ≥1.5厘米的结节，如果超声有可疑特征，建议穿刺；2. ≥1厘米的结节，如果超声提示中等或高度可疑（TI-RADS 4B以上），建议穿刺；3. <1厘米的结节，即使超声可疑，通常建议定期复查，除非有特殊情况。

第二，超声特征。超声可疑特征越多，穿刺指征越宽松。比如一个结节只有5-6毫米，但超声具备多个恶性特征（纵横比>1、边界不清、微钙化、血流丰富等），也需要积极穿刺。

第三，患者因素。年龄<15岁或>45岁、男性、有甲状腺癌家族史、颈部放射史等高危人群，穿刺指征会适当放宽。

第四，位置因素。结节位于峡部、靠近气管或喉返神经者，即使较小也需要重视。

需要强调的是，大小不是决定是否穿刺的唯一因素。我建议患者不要自行根据"大小"判断是否需要穿刺，一定要找专业医生综合评估。

【关键词】：穿刺指征、结节大小、超声特征、TI-RADS分级、综合评估

## Q34 穿刺活检会促进肿瘤扩散吗？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

这是很多患者担心的问题，也是导致部分患者延误诊治的原因之一。我可以非常肯定地告诉大家：规范的细针穿刺活检不会促进肿瘤扩散。

这种担心可以理解，很多人会想：用针扎进肿瘤里，癌细胞会不会顺着针眼"跑出来"？实际上，这种担心是没有必要的，原因如下：

第一，动物实验和大量临床研究都证实，规范的细针穿刺不会造成肿瘤细胞种植或扩散。细针穿刺使用的针头非常细（约0.5-0.7毫米），取到的是细胞而不是组织块，细胞量很少。

第二，穿刺针在拔出过程中，针道周围的组织会自然收缩，加上穿刺后局部加压止血，可以有效防止细胞"泄漏"。

第三，即使有极少数肿瘤细胞在穿刺过程中脱落，人体的免疫系统也能识别和清除它们。

第四，全球范围内甲状腺细针穿刺已开展数十年、病例数亿计，至今没有证据表明穿刺会导致肿瘤扩散。

相反，如果因为担心穿刺"扩散"而延误诊断，耽误了最佳治疗时机，才是真正的危害。我见过太多因为延误诊治而从早期变成晚期的甲状腺癌患者，非常可惜。

所以，发现可疑结节应该尽早穿刺明确诊断，不要因无谓的担心而延误治疗。

【关键词】：细针穿刺、肿瘤扩散、细胞种植、规范化操作、及时诊断

## Q35 病理报告上说的"乳头状癌"严重吗？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

很多患者看到病理报告上写着"甲状腺乳头状癌"就吓坏了，以为得了绝症。其实甲状腺乳头状癌是所有甲状腺癌中预后最好的类型，号称"懒癌"或"幸福癌"。

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型，占所有甲状腺癌的80%-90%以上。之所以叫"乳头状"，是因为在显微镜下可以看到类似乳头状的排列结构。

为什么说乳头状癌预后好？

第一，进展缓慢。乳头状癌的生长速度非常缓慢，有些患者即使带瘤生存很多年也不一定会有明显进展。

第二，治疗效果好。乳头状癌对手术、放疗、碘-131治疗都很敏感，治疗效果很好。

第三，10年生存率高。乳头状癌的10年生存率可达90%以上，很多患者可以长期存活。

第四，远处转移率低。虽然乳头状癌可能发生淋巴结转移，但发生远处转移（如肺转移、骨转移）的概率相对较低。

当然，"预后好"不等于"不需要治疗"。确诊乳头状癌后仍然需要手术等规范治疗，只是治疗效果和预后比其他恶性肿瘤好得多。

所以，确诊乳头状癌后不必过于恐慌，但也不能掉以轻心。规范治疗、定期随访才是正确的应对方式。

【关键词】：乳头状癌、懒癌、预后良好、10年生存率、规范治疗

## Q36 BRAF基因突变阳性意味着什么？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

BRAF基因突变是目前甲状腺癌领域研究最深入的基因突变之一，也是临床上最常检测的基因之一。

BRAF基因突变中最常见的是BRAF V600E突变，这个突变在甲状腺乳头状癌中的阳性率约为40%-80%。如果你的病理报告显示BRAF突变阳性，意味着什么？

第一，辅助诊断。BRAF V600E突变在乳头状癌中的阳性率很高，而在良性结节中几乎检测不到。因此，如果穿刺标本检测到BRAF V600E突变，基本可以确诊为乳头状癌，有助于明确诊断。

第二，预后评估。多个研究表明，BRAF V600E突变与乳头状癌的一些不良预后因素相关，如肿瘤侵袭性较强、容易出现淋巴结转移、复发风险相对较高等。

第三，影响手术决策。对于BRAF突变阳性的患者，有些医生可能会建议更彻底的手术范围，如双侧甲状腺全切，而非仅切除一侧腺叶。

需要强调的是，BRAF突变阳性提示的是"预后相对较差"，但并不是"无法治愈"。乳头状癌即使有BRAF突变，经过规范手术治疗后，大多数患者仍然能够获得很好的治疗效果。

所以，看到BRAF突变阳性不要恐慌，找专业医生制定个体化治疗方案即可。

【关键词】：BRAF V600E突变、乳头状癌、预后评估、基因检测、复发风险

## Q37 降钙素升高一定是甲状腺髓样癌吗？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

降钙素（Calcitonin）是甲状腺髓样癌（MTC）的特异性肿瘤标志物，很多患者检查发现降钙素升高就很担心是不是得了髓样癌。

降钙素升高不一定是髓样癌，但需要重视。引起降钙素升高的原因包括：

第一，甲状腺髓样癌。这是降钙素升高的主要原因，约80%-90%的髓样癌患者血清降钙素升高。如果降钙素显著升高（>100pg/ml），髓样癌的可能性很大。

第二，甲状腺良性疾病。某些甲状腺炎、甲状腺肿等良性疾病也可能导致降钙素轻度升高。

第三，其他疾病。肾功能不全、某些神经内分泌肿瘤、胃肠道肿瘤等也可能引起降钙素升高。

第四，生理因素。部分正常人的降钙素也可以处于正常上限附近。

第五，检查因素。某些检查（如胰泌素刺激试验、胃酸分泌试验）可能导致假性升高。

发现降钙素升高后应该怎么办？

1. 首先复查确认，排除检查误差。

2. 做甲状腺彩超评估有无结节。

3. 必要时做降钙素激发试验。

4. 如高度怀疑髓样癌，需要做甲状腺手术探查。

如果确诊为髓样癌，还需要做RET基因检测，因为约20%的髓样癌是遗传性的（多发性内分泌腺瘤2型MEN2）。

【关键词】：降钙素、甲状腺髓样癌、特异性标志物、RET基因、复查确认

## Q38 甲状腺球蛋白升高是复发了吗？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺组织特异性蛋白，甲状腺全切术后如果Tg升高，是否意味着肿瘤复发？这是很多甲状腺癌术后患者关心的问题。

首先，我们需要明确一个前提：Tg升高是否有意义，取决于甲状腺是否还存在。

如果甲状腺已经全切（不是腺叶切除），术后血清Tg理论上应该很低或检测不到。术后Tg升高可能提示以下情况：

1. 肿瘤复发或转移。这是Tg升高最需要警惕的原因，尤其是持续性升高或进行性升高的患者。

2. 甲状腺残余组织。如果手术没有完全切除甲状腺组织（如保留了部分峡部或锥状叶），少量残余组织也可能产生Tg。

3. 抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）干扰。如果患者体内存在TgAb，可能导致Tg检测值假性升高或假性降低，需要同时检测TgAb。

4. 甲状腺炎症。甲状腺炎活动期可能导致Tg释放增加。

所以，判断Tg升高是否意味着复发，需要排除以上因素，并与之前的检测结果进行对比。如果Tg呈进行性升高趋势，即使数值不高，也需要高度警惕。

建议甲状腺癌术后患者定期复查Tg水平，建立个人基线数据，便于动态监测。

【关键词】：甲状腺球蛋白、肿瘤复发、术后监测、TgAb干扰、动态监测

## Q39 甲状腺细针穿刺和粗针穿刺哪个好？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

这个问题涉及到两种不同的穿刺技术，各有优缺点。

细针穿刺（FNA）是我们科最常用的穿刺方式，使用的针头直径约0.5-0.7毫米，不需要局部麻醉，在门诊就能完成。优点是：创伤小、几乎无疼痛、出血风险低、可多次重复、操作简便。缺点是：取到的是细胞而非组织，病理分型能力有限，对某些疑难病例诊断困难。

粗针穿刺（CNB）使用的针头较粗（约1.2-2毫米），需要局部麻醉，在门诊或病房操作。优点是：获取的是组织条而非细胞，可以观察组织结构，对滤泡性肿瘤的诊断更有优势，穿刺确诊率可能更高。缺点是：创伤相对较大、可能留下小疤痕、理论上出血和并发症风险略高。

如何选择？

根据目前的临床实践和指南建议：1. 大部分甲状腺结节首选细针穿刺，这是标准推荐。2. 粗针穿刺主要用于：反复细针穿刺仍无法诊断的结节、怀疑特殊类型肿瘤、需要更多组织进行基因检测的情况等。

总的来说，对于大多数患者，细针穿刺已经足够。如果细针穿刺无法明确诊断，医生会建议粗针穿刺或其他检查手段。

【关键词】：细针穿刺、粗针穿刺、细胞学检查、组织学检查、穿刺选择

## Q40 多次穿刺对身体有影响吗？

【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】

有些患者因为结节性质难以确定，需要进行多次穿刺，就会担心"反复穿刺会不会对身体有影响？"

我可以告诉大家，规范的多次穿刺对身体是安全的。

首先，从穿刺的原理来看，细针穿刺取的是细胞而非组织，就像"抽取少量细胞进行观察"，不会造成明显的组织损伤。

其次，从临床实践来看，我接诊过需要进行2次、3次甚至更多次穿刺的患者，他们的情况与单次穿刺的患者没有明显差异。穿刺后的局部反应（如轻微疼痛、少量出血）通常在24-48小时内消失。

但是，多次穿刺仍然需要注意以下几点：

1. 穿刺间隔时间：一般建议间隔3个月以上再穿刺，给局部组织充分的恢复时间。

2. 穿刺部位：每次穿刺尽量选择相同部位，便于前后对比。

3. 凝血功能：如果患者有凝血障碍或服用抗凝药物，穿刺前需要评估凝血功能。

4. 颈部皮肤：如果同一部位反复穿刺，可能导致局部皮肤疤痕。

5. 心理因素：多次穿刺可能增加患者焦虑，建议同时进行心理疏导。

总的来说，多次穿刺的"收益"远远大于"风险"，不要因为担心穿刺的副作用而延误诊断。如果医生建议再次穿刺，说明这个检查对病情判断是必要的。

【关键词】：多次穿刺、安全性、穿刺间隔、凝血功能、临床收益

乐飞 主任
江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科科室副主任医师、硕士生导师
学术任职：江西省转化医学学会甲状腺癌专委会候任主委、腔镜学组组长、消融学组组长；江西省抗癌协会甲状腺消融学组组长、江西省甲状腺消融技术奠基人，中国医师协会肿瘤消融技术专业培训基地主任
专业擅长：头颈甲状腺肿瘤的机器人辅助手术、腔镜及微波消融手术、甲状腺彩超引导穿刺活检
临床经验：从事甲状腺消融及腔镜工作20余年，完成手术两万余例，参与制定两部国家级权威文献。主编《临床甲状腺疾病诊疗指南》
如果您还有疑问，欢迎通过以下方式联系乐飞主任：
门诊时间：每周二下午 | 地点：江西省肿瘤医院门诊部二楼