上海
激越是精神科急诊最常见的就诊原因之一，占急诊精神科接诊量的10%~25%。
近年来，激越管理理念发生了深刻转变——从传统的强制控制转向以患者为中心的协作式管理，强调言语降级和非药物干预优先，药物干预作为辅助手段。然而，在快速镇静的药物选择上，目前仍缺乏统一共识。
激越：一个被低估的临床挑战
激越并非一个独立的疾病诊断，而是一种临床综合征，表现为过度的精神运动性活动，可能升级为攻击或暴力行为。它可见于多种精神疾病（精神分裂症、双相障碍等）、躯体疾病以及物质中毒或戒断状态。
流行病学数据：
在精神科住院患者中，激越的发生率高达20%~30%，其中精神分裂症急性期患者约占30%。
综合医院急诊科中，激越行为占比约5%~15%。
激越不仅威胁患者自身和医护人员的安全，还与住院时间延长、约束措施增加、医患信任破裂等不良后果密切相关。
管理理念的范式转变：从“控制”到“关怀”
过去，激越的管理长期聚焦于药物强制镇静和物理约束。但现代专家共识已明确转向以患者为中心、最低限制性的管理原则。
五大核心目标：
保障安全——患者和医护人员的安全是首要前提。
快速评估——尽快完成临床评估，识别激越的可能病因。
病因导向——根据可能的病因指导治疗（如区分精神病性、器质性或中毒性）。
言语降级优先——作为初始管理策略，而非药物。
审慎用药——仅在必要时合理使用药物。
核心理念可概括为：先对话，再药物；先口服，再注射；先安抚，再约束。
风险非药物干预：第一道防线
言语降级和环境调整已被确立为激越处理的首选策略。
言语降级的核心技术包括：使用平静、低沉的语调；与患者保持适当距离，视线平齐；理解并回应患者的情绪和诉求；避免对抗性语言和威胁性姿态。
环境调整策略包括：减少环境刺激（降低噪音、调暗灯光）；提供安静、安全的空间；帮助患者定向（重新定位时间、地点）；促进舒适和放松。
研究表明，对于神经认知障碍患者的激越，以患者为中心的心理社会和环境干预应作为一线方案，药物仅作为限时的二线辅助。
药物治疗：选择多样，共识不足
当非药物干预效果不佳或患者存在即刻安全风险时，需要启用药物干预。然而，快速镇静的最佳药物选择目前仍缺乏统一共识。
常用药物及特点：
药物
给药途径
主要特点
氟哌啶醇
肌注
传统首选，起效可靠，但锥体外系副作用较明显
奥氮平
口服/肌注
有效且耐受性较好，镇静作用较强
劳拉西泮
口服/肌注
副作用少于抗精神病药，与抗精神病药联用效果增强
咪达唑仑
肌注/静注
快速镇静，但在老年人中需警惕严重副作用风险
齐拉西酮
肌注
起效快于氟哌啶醇，耐受性更好
阿立哌唑
肌注
有效，镇静作用较奥氮平轻
氯丙嗪
口服/肌注
镇静作用强，但体位性低血压风险较高
氟哌利多
肌注/静注
镇静迅速，效果与奥氮平相当
氯胺酮
肌注/静注
院前和急诊用于严重激越，5mg/kg肌注是常用方案
用药原则：
理想的药物应能镇静而不过度抑制意识。
轻度激越优先选择口服或吸入制剂，而非肌注。
尽量避免静脉给药。
联合用药（如氟哌啶醇+异丙嗪）可有效控制攻击行为，且副作用更少。
特殊人群的注意事项
儿童青少年：优先采用环境调整和言语降级，药物作为二线选择。
老年人/认知障碍患者：非药物干预必须作为一线，药物需严格筛选并密切监测。苯二氮䓬类药物在老年人中风险较高。
孕产妇：需权衡药物对胎儿的潜在影响，选择相对安全的方案。
总结
激越管理正经历从“控制行为”到“关怀患者”的深刻转变。言语降级和环境调整是第一步，药物干预作为必要补充。
临床医生应熟练掌握非药物干预技巧，了解各类药物的特点与局限，并根据患者具体情况制定个体化方案——在保障安全的前提下，最大限度地尊重患者的尊严和自主权。
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