1/4的双相患者用了不该用的药——如何找回被遗忘的“金标准”？

在精神科药物中，锂盐是一个独特的存在。它问世已超过半个世纪，至今仍是双相障碍的一线治疗药物。然而，一个令人尴尬的现实是：锂盐的使用正在不断减少。

数据显示，在双相障碍患者中，锂盐的处方率仅为27%，而抗抑郁药却开给了52%的患者——其中近一半没有同时使用心境稳定剂。在欧洲所有国家，锂盐的使用量都已停滞甚至下降，而非典型抗精神病药的使用却在持续上升。

为什么一个被指南反复推荐的“金标准”药物，会在临床中逐渐被冷落？

锂盐为何被“遗忘”？

答案并不复杂：锂盐用起来“麻烦”。

与近年上市的非典型抗精神病药相比，锂盐需要定期抽血监测血药浓度，需要关注甲状腺和肾功能，需要警惕药物相互作用（尤其是利尿剂和非甾体抗炎药），还需要反复叮嘱患者保持充分饮水。这些“额外的工作”让不少医生望而却步，尤其是一些在培训阶段很少接触锂盐的年轻精神科医生——他们可能整个培训期间都没开过几次锂盐。

但这并不意味着锂盐已经过时。恰恰相反，锂盐有一些其他药物无法替代的优势：

• 降低自杀风险：一项发表于《临床精神病学杂志》的研究显示，持续使用锂盐的患者，自杀意念风险降低43%，自杀行为风险降低40%。

• 降低死亡率：巴塞罗那医院诊所的一项研究发现，持续使用锂盐的患者死亡率为每年每千人5.87例，而间歇使用或不使用者分别为10.5例和10.9例。

• 神经保护作用：长期持续使用锂盐可能预防海马体积减小，具有潜在的神经保护效应。

正因为锂盐不可替代的价值，有精神科医生提出了一个设想：建立锂盐专科诊所，让那些最需要锂盐、却也最容易被忽视的高危患者，能够安全地用上这款药物。

三类最需要锂盐的高危人群

1. 孕产妇：当“停药”比“用药”更危险

双相障碍的围产期复发风险极高，尤其是产后阶段。然而，许多孕妇会被医生或家人告知：“怀孕了就别吃药了”，然后直接停掉锂盐——结果往往是躁狂或抑郁复发，对母婴双方都造成伤害。

关于锂盐导致胎儿心脏畸形（尤其是艾布斯坦畸形）的风险，常被过度夸大。事实上，这是相对风险而非绝对风险——绝对风险很低。相比之下，未控制的双相障碍对母亲和胎儿的危害要大得多。

孕期使用锂盐需要精细管理：随着妊娠进展，血容量增加，锂盐需求会上升；分娩后体液急剧变化，又需要迅速下调剂量以防中毒。这恰恰需要一个多学科团队（精神科+产科+母胎医学）来共同管理。

2. 老年人：多重用药下的“走钢丝”

老年双相障碍患者是锂盐使用中最复杂的人群。他们往往同时服用多种药物——降压药、利尿剂、降糖药、非甾体抗炎药等——而这些药物都可能与锂盐发生相互作用，升高血锂浓度。

老年人生理机能衰退，肾功能下降导致锂盐清除减慢，体脂增加改变药物分布，脱水风险增高使血锂浓度更易波动。

因此，老年患者的锂盐目标血药浓度应低于年轻人——国际双相障碍学会推荐60~79岁患者维持在0.4~0.8 mmol/L，80岁以上降至0.4~0.7 mmol/L。同时需要每3~6个月监测肾功能和电解质，每6~12个月监测甲状腺功能和心电图。

3. 肾病患者：不是不能用，是要会用

很多医生和患者担心锂盐“会毁掉肾脏”。实际上，锂盐导致终末期肾病（需要透析）的绝对风险非常低。锂盐确实可能引起肾性尿崩症（表现为多饮多尿）和慢性肾小管间质病变，但进展到需要透析的比例极小。

更有意思的是，锂盐是可透析的——如果患者不幸过量服药，可以通过透析清除。对于已经在接受透析的患者，锂盐仍然可以使用，只是需要在透析后给药，因为透析会清除血液中的锂盐。

锂盐诊所：让复杂的事变得不复杂

Ferrando博士指出，设立锂盐专科诊所的价值在于“系统化”。当所有使用锂盐的患者都集中在一个地方管理时，监测流程可以被标准化——谁该查什么、多久查一次、异常值如何跟进——不再依赖单个医生的记忆和自觉。

更重要的是，专科诊所可以整合多学科资源。孕产妇需要产科医生，老年人需要肾内科和心内科医生，复杂病例需要临床药师和检验科配合。当这些专家能够通过同一个医疗记录系统协作时，信息不再碎片化，决策也更加高效。

这样的诊所不仅服务于患者，也服务于社区医生——当他们在门诊遇到复杂的锂盐病例时，有了一个可以转诊和咨询的“后盾”。

锂盐确实有副作用——甲状腺功能减退、肾功能影响、震颤、体重增加——这些都不容忽视。但是：“完全不用它，就是对的吗？”

对于那些尝试过多种药物都无效、只有在锂盐上才能稳定的患者来说，它依然是不可替代的。“中庸之道或许是最好的”——既不盲目追捧，也不彻底抛弃，而是让最需要它的人，能够安全地用上它。

锂盐没有过时——过时的是我们对它的管理方式。