术中平稳，苏醒期却出事了——椎体成形术后的隐形杀手

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术后患者突然高热寒战、呼吸急促，除了感染，还要警惕这个并发症

椎体成形术（ PVA ）因其创伤小、操作时间短、显性出血少，已成为骨质疏松性椎体压缩骨折的常用外科治疗手段。 然而，在这类手术中，有一种罕见却致命的并发症 ——骨水泥肺栓塞（ PCE ），常被临床忽视，尤其当症状出现在术后苏醒期时，极易误诊漏诊。 下面，我们用一点时间为大家介绍一下其中一个典型病例，该病例为真实病例。

一、病例回顾：术后PACU的"惊魂时刻"

患者为65岁女性，因胸12椎体新鲜压缩性骨折，行"胸11、12、腰1骨折切复内固定+PMMA钉道强化+胸9经皮椎体成形术（PVP）"。手术历时4小时，术中在全麻保温（35.7~36.8°C）及严密血流动力学调控下顺利完成，生命体征平稳。

然而，麻醉苏醒期却风云突变：

拔管后患者即出现四肢颤抖、烦躁，给予丙泊酚镇静后好转；

转入PACU后，患者突发寒战、高热（最高39.4°C）、呼吸急促、SpO₂降至88%~95%；

同时伴有高血压危象（血压高达200/95mmHg），心率116次/min。

鉴别诊断：抽丝剥茧，锁定真凶

面对PACU突发的"寒战+高热+呼吸急促+低氧血症"四联征，临床医师需要系统鉴别：

1.骨水泥反应综合征（BCIS）：PMMA植入引起的呼吸循环障碍，多表现为低血压、低氧血症、心律失常。本例患者以高血压危象为首发，且症状出现在术后苏醒期而非PMMA植入即刻，属于BCIS中较为隐匿的周围型肺栓塞表现。

2.术后寒战：通常与低体温、疼痛、恐惧有关。本例患者术中保温良好（35.7~36.8°C），排除低体温；无疼痛及恐惧因素，考虑为PMMA缓慢入血产热导致的机体防御反应。

3.术后高热：需排除感染性发热。本例急查降钙素原、血培养均无明确感染证据，结合高热发生时间及PMMA应用史，考虑PMMA入血产热为主要因素。

4.低氧血症：经床边超声快速评估，排除肺不张、肺水肿、误吸、气胸等因素。关键线索在于：床边心超新见"轻度肺动脉高压"，心电图新见"III导联深Q波"，高度提示肺栓塞。最终，床边胸部X线片发现两肺散在片状高密度影及奇静脉致密影，CT进一步证实为骨水泥肺栓塞。

PCE：一个容易被遗忘的"隐形杀手"

骨水泥肺栓塞（PCE）是指PMMA渗漏至椎旁静脉或股静脉，经腔静脉回流至右心、肺动脉造成的肺栓塞。PVA术后PCE发生率约2.3%，但仅0.4%~0.9%出现临床症状，大部分为无症状的周围型栓塞。

高危因素包括：

PVP术式（相对于PKP）。

胸椎手术。

每节段注射PMMA量较多。

一次治疗超过三节椎体。

静脉PMMA渗漏。

本例患者恰恰集齐了多个危险因素：多节段手术（T11、12、L1内固定+T9 PVP）、PMMA钉道强化、共使用8包PMMA。

发病机制：为何症状延迟出现？

PCE的发病机制主要有三：

1.机械障碍：PMMA栓子聚合后经损伤血管进入肺循环；

2.脂肪栓塞：注射PMMA时髓内压增高，脂肪组织转移至椎静脉丛；

3.细胞毒性及血管炎症：PMMA入血导致组胺释放、凝血因子激活，损伤血管内皮。

本例患者术中全麻状态下未出现循环氧合异常，而在苏醒期才表现出症状，推测与未完全聚合的骨水泥沿静脉系统迁延上行，最终在肺动脉完成聚合这一机制更为相关。

治疗与转归：对症支持，预后良好

患者转入ICU后，给予：

高流量氧疗湿化仪（流速45L/min，FiO₂ 45%→40%），SpO₂逐步升至100%；

甲泼尼龙减轻肺水肿；

氨溴索祛痰；

特治星抗感染；

护胃、雾化等对症治疗。

术后第2天改鼻塞给氧，呼吸平稳；术后第8天出院。术后1年随访，CT示右肺下叶及左肺上叶斑片影，右肺、左肺上叶及奇静脉致密影，与1年前相仿，提示骨水泥栓子位置稳定，未进一步进展。

经验总结

1.提高警惕，识别高危：对多节段PVA、大量PMMA使用的患者，应高度警惕PCE风险。

2.术中监测不可松懈：即使术中生命体征平稳，也不代表"安全过关"。PMMA可能缓慢入血，延迟发病。

3.术后PACU是"关键窗口"：当患者术后突发寒战、高热、呼吸急促、低氧血症时，在排除常见原因（低体温、肺不张、肺水肿、误吸等）后，务必将PCE纳入鉴别诊断。

4.影像学是金标准：床边胸片、CT可发现PMMA沉积特征性表现（条片状高密度影、钙化灶、奇静脉致密影等），与术前影像对比更有价值。

5.治疗分层： 无症状周围型栓塞观察随访即可；有症状者按血栓性肺栓塞标准诊治；中心型栓塞即使无症状也应积极处理。

参考文献：

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本文来源：麻醉MedicalGroup

责任编辑：蔡璇

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